性 别

身份证号码

工作医院

医院等级

学 历

执业类别

执业范围

工作年限

从事人体器官移植或相关外科或小儿外科临床工作年限

通讯地址

手机号码

医师资格证书编码

医师执业证书编码

拟申请开展器官移植类别（勾选)

肝脏移植□肾脏移植□心脏移植□肺脏移植□小肠移植□胰腺移植□

相
关
工
作
简
历

时限 单位 专业 职称

所在单位意见:

(公章)
年 月 日