2012年度浙江省卫生系列普通内科高级医师职称专业实践能力测试试题(一)
【实验室和其他检查】
（一)血清总甲状腺素（TT4)
T4全部由甲状腺产生，每天约产生80～100μg。血清中99.96％的T4以与蛋白结合的形式存在，其中80％～90％与TBG结合。TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素，所以血清TBG量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果。医学.全在线www.med126.com妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，导致TT4增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可以引起TBG降低，导致TT4减低。如果排除上述因素，TT4稳定、重复性好，仍然是诊断甲亢的主要指标。
（二)血清总三碘甲腺原氨酸（TT3)
人体每天产生T3 20～30μg，20％T3由甲状腺产生，80％T3在外周组织由T4转换而来。血清中99.6％的T3以与蛋白结合的形式存在，所以本值同样受到TBG含量的影响。正常情况下，血清T3与T4的比值小于20。甲亢时TT3增高，T3与T4的比值也增加；T3型甲状腺毒症时仅有TT3增高。
（三)血清游离甲状腺素（FT4)、游离三碘甲腺原氨酸（FT3)
游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分。尽管FT4仅占T4的0.025％，FT3仅占T3的0.35％，但它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，所以是诊断临床甲亢的首选指标。医学.全在线www.med126.com但因血中FT4、FT3含量甚微，测定方法学上许多问题尚待解决，测定的稳定性不如TT4、TT3。此外，目前临床应用的检测方法都不能直接测定真正的游离激素水平。
（四)促甲状腺激素（TSH)
血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。血清TSH测定技术经历了放射免疫法（RIA)、免疫放射法（immunoradiometric assay，IRMA)后，目前已经进入第三代和第四代测定方法，即敏感TSH（sTSH)（检测限0.01mU/L)和超敏TSH测定方法（检测限达到0.005mU/L)。免疫化学发光法（ICMA)属于第四代TSH测定法，成人正常值为0.3～4.8mU/L。医学.全在线www.med126.comsTSH成为筛查甲亢的第一线指标，甲亢时的TSH通常小于0.1mU/L。sTSH使得诊断亚临床甲亢成为可能，因为后者甲状腺激素水平正常，仅有TSH水平的改变。传统的应用TRH刺激试验诊断不典型甲亢的方法已经被sTSH测定所取代。
（五)131I摄取率
131I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被sTSH测定技术所代替。131I摄取率正常值（盖革计数管测定)为3小时5％～25％，24小时20％～45％，高峰在24小时出现。甲亢时131I摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移。医学.全在线www.med126.com本方法现在主要用于甲状腺毒症病因的鉴别：甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率减低（见表7-9-1)。此外131I摄取率用于计算131I治疗甲亢时需要的活度。
（六)TSH受体抗体（TRAb)
是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一。测定试剂已经商品化，放射受体法测定。反应体系中的TSH受体是放射碘标记的牛TSH受体，或可溶性猪TSH受体，或重组的人TSH受体。新诊断的GD患者75％～96％TRAb阳性。需要注意的是，TRAb中包括刺激性（TSAb)和抑制性（TSBAb)两种抗体，而检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体的自身抗体存在，不能反映这种抗体的功能。但是，当临床表现符合Graves病时，一般都将TRAb视为TSH受体刺激抗体（TSAb)。
（七)TSH受体刺激抗体（TSAb)
是诊断GD的重要指标之一。与TRAb相比，TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能。测定原理：目前反应体系中培养的靶细胞是转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞（CHO细胞)，测定指标是细胞培养液中的cAMP水平。医学.全在线www.med126.comTSAb与CHO细胞表面的TSH受体结合，通过腺苷酸环化酶-cAMP途径产生生物学效应，即cAMP水平增加。85％～100％的GD新诊断患者TSAb阳性，TSAb的活性平均在200％～300％。
（八)CT和MRI
眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累的情况。
（九)甲状腺放射性核素扫描
对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。
【诊断】
诊断的程序是：医学.全在线www.med126.com①甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH和甲状腺激素的水平；②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；③确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。
（一)甲亢的诊断
①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高。
（二)GD的诊断
①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿。⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。医学.全在线www.med126.comTPOAb、TgAb虽然不是本病致病性抗体，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因。
