姓 名

所在单位

从事专业

任现职以来主刀或第一助手完成的手术项目

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本单位

审查意见

                    （盖章) 医.学全.在.线www.med126.com

                         年    月    日

市州卫生局

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                 （盖章)

                     年    月    日