姓名

从事专业

申报资格名称

近五年参加本专业工作时间（周)

工作量

临床医学（中医学)专业

近五年本单位规定的系统诊断、治疗病人例数/实际完成数

近五年疑难、危重病例或大中型手术数

近五年初诊、确诊符合率

近五年治愈率或有效率

公共卫生专业

任现职以来参加的专题项目或工作

项目或工作内容

实施范围

完成情况

担任角色

任现职以来完成书面专题工作总结报告情况

总结报告题目

完成年份

排名

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药学专业

近五年为临床服务时间（周)

近五年完成临床用药指导意见数

近五年提供合理用药咨询、进行药物干预等工作记录次数

护理专业

近五年组织（指导)制定复杂危重病人护理计划并实施次数

近五年主持疑难（复杂)护理病例讨论及护理查访次数

医技专业

近五年本单位规定的准确判断、检出病例或完成检验标本例（件)数/实际完成数

近五年疑难、危重病例或复杂检验项目数

近五年参与或指导技术操作人次

（主持或推广)应用开展新技术、新业务情况

新技术、新业务内容

应用范围

成效

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教学能力

近五年为下级医（药、护、技)师进行专业培训学时数

近五年带教主治（主管)医（药、护、技)师数

近五年带教医（药、护、技)师数

近五年协助培养（指导)研究生数

科研能力

主持或参与课题的名称或内容

项目级别

完成情况

本人排名

获奖情况

单位人事部门
签章

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审核人： 公章：
年 月 日