姓名

性别

出生年月

现工作单位

参加工作 时间

现任专业
技术职务

取得
时间

聘任
时间

现从事专业

推荐评审
专业技术资格

医学继续教育学分情况

Ⅰ类学分：

Ⅱ类学分：

年 度

Ⅰ类（国家级)

Ⅰ类(省级

Ⅱ类

年度总计

单位医教(人事)部 门审核
意 见

审核人签名：

年 月 日

单位
意见

（盖章)

年 月 日

市继教办审核意见

审核意见:
(盖章)
年 月 日