姓名

性别

出生日期

最高学历

学位

何时何校
何专业毕业

何时取得何专业技术资格

破格申报
专业技术
资格

满足何条破格条件

符合《×××××申报评审条件》（渝职改办〔××××〕×××号)第×条第×款。

符合破格条件的佐证业绩成果

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所在单位
意 见

（公章)：
年 月 日

区县主管部门或公共就业和人才服务机构意见

（公章)：
年 月 日

区县人力社保（职改)部门或市级主管部门意见

盖章： 医学.全在.线搜.集 . www.med126.com

年 月 日

市职改办
核准意见

盖章：
年 月 日

说明

本表须提交一式2份，并附相关证明材料2份。审批部门留存1份，进入申报材料1份