姓 名

性别

出生
年月

民族

籍 贯

文化
程度

政治
面貌

身体
状况

何时毕业于何校何专业

何时拟聘任何专业技术职务

下派前所在科室及职称

下派服务工作起止时间

下 派 任 务
（本栏由派出单位填写)

下派单位盖章：
年 月 日

下派服务工作完成情况
（自我鉴定)

下派人签名：
年 月 日

基 层
单 位
鉴 定
意 见

盖章
年 月 日

基层单位
所在地的
县级卫生
计生部门
考核意见

盖章
年 月 日

派 出
单 位
考 核
意 见

盖章
年 月 日

派出单位
的 上 级
卫生计生
部门意见

盖章
年 月 日