姓 名

性 别

身份证号

出生年月

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参加工作时间

职称信息

现有专业技术职称

现有职称
取得时间

年 月

现有专业技术职称聘任时间

年 月

报考职称

报考专业

执业资格

所取得医师资格证书上的执业类别
（报考医师类职称人员填写)

医师资格证书取得时间

教育情况

参评学历

参评学位

毕业学校
与专业

最高学历

最高学位

毕业学校
与专业

联系方式

手机

固定电话

单位地址

邮 编

本人承诺

本人所填信息真实无误。专业理论考试成绩合格后，若本人申报职称时因自身申报条件不符合申报要求，资格审查不合格，导致不能参评的，其后果由本人承担。
报考人签名：
年 月 日

以下由申报单位填写盖章

单位意见

事业单位人事（职改)部门意见：
本单位已完成岗位设置工作，尚有
专业副高□/正高□级职称职数，经审核 同志符合卫生计生系列 专业副高□/正高□ 级职称申报条件，同意其参加本次专业理论考试。
审核人签名：　　　
单位盖章医学全在.线.提供, www.med126.com
年 月 日

非事业单位意见：
同意 同志参加卫生计生系列高级职称专业理论考试。

审核人签名：
单位盖章
年 月 日