姓 名

性别

出生
年月

（照 片)

从事专业

学历

参加工作时间

现专业技术职务

现专业技术职务
聘任时间

工作单位

农村服务情况

起止时间

服务单位或服务内容

考核结果

考核单位或考核人

服务单位意见

单位负责人（签字)： （单位公章)
年 月 日

单位负责人（签字)： （单位公章)
年 月 日

所在单位
审核意见

 经审核，确认 同志完成到农村服务半年任务并考核合格。并已于 年 月 日-- 月 日在本单位进行了公示，无异议。
单位负责人（签字)： （单位公章)
年 月 日

省、市卫生计生
行政部门意见

  
（公章)
年 月 日

备注