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2017年辽宁卫生系列高级职称城市医生免于到农村医疗机构服务审核表
更新:2017/9/27 字体:

2017年辽宁卫生高级职称城市医生免于到农村医疗机构服务审核表

城市医生免于到农村医疗机构服务审核表
姓名   性别   出生年月   (照片)
从事专业   学历   参加工作时间  
现专业技术职务   现专业技术职务聘任时间  
工作单位  
免于服务情况说明  
本人意见 本人承诺,所提供的个人信息和说明材料真实准确,对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果,责任自负,并按有关规定接受相关处罚。

本人签字:
所在单位审核意见 经审核, 同志确实符合免于到农村医疗机构服务的条件, 并已在本单位进行了公示,无异议,同意上报。

单位负责人(签字): (单位公章)

年 月 日
省、市卫生行政部门意见部门意见 经审核,确认该同志符合免于到农村服务半年任务的条件,特此证明。

(公章)

年 月 日
注:本表一式三份,一份存档、一份省、市卫生计生部门审批留存、一份作为申报材料。

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点击查看:关于做好2017年辽宁省卫生系列高级专业技术资格评审工作的通知 辽卫发〔2017〕86号

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