工作单位

单位所属

医院等级

申报专业

申报
任职资格

姓 名

性别

民族

出生年月

年 月 日

年龄

周岁

本人近期
白底彩色
免冠照片

学历情况

初始（医学)学历

毕业时间

毕业学校

所学专业

学制

学位

参评（医学)学历

毕业时间

毕业学校

所学专业

学制

学位

专业技术
工作情况

参加工作时间

从事本专业工作年限

现有专业技术资格

审批机关（考试或评审)

取得资格时间

聘任时间

执业资格
注册情况

医师资格类别（医师类填写)

医师执业注册专业

护士执业资格（护师类)

执业机构名称

临床、口腔、公卫、中医（“√”)

注册∕未注册（“√”)

年度考核
结果

根据学历对应
聘用年限填写

2012年

2013年

2014年

2015年

2016年

2017年

2018年

继续医学
教育学分

总分

2013年

2014年

2015年

2016年

2017年

2018年

2019年

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅰ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

Ⅱ类： 分

到县或基层卫生
机构工作情况

连续服务（ 天)

分段服务（次，天)

累计服务（天)

不需具备（√)

年 月 日至 年 月 日

次，合计 天

天（大写)

每年平均从事本
专业工作时间

教学及带教

授课次数

带教（培养)人数

指导（培养)研究生数

主持或参与门诊病例及病房查房讨论次数

担任中级职务期间

担任副高职务期间

（周)

每周 次

每月 次

病历
技术报告

提供的“病历”（任现职期间不同年度主治（持)的原始住院病历复印件5份)

提供的“技术报告”

2015年

2016年

2017年

2018年

2019年

字数

份数

业
绩
成
果

按照黔人社厅通〔2016〕398号业绩成果要求，申报人据实填写：

符合条款

年均完成工作量

成果1

第 条 款（ )

对应等级（ )

成果2

第 条 款（ )

工作指标

年均工作量

成果3

第 条 款（ )

1.

成果4

第 条 款（ )

2.

成果5

第 条 款（ )

3.

成果6

第 条 款（ )

4.

成果7

第 条 款（ )