姓名

性别

身份证号

申报级别

申报职称

申报专业

工作单位

评审类型（在对应□打√)

正常 □ 破格 □ 转评 □

申报类型（在对应□打√)

全省高级评审 □ 基层高级评审 □

业务考试情况（在对应□打√)

合格□ 考试年度：2018□ 2019□ 2020□
免试□ 免试原因：援疆□ 援外□ 疫情防控一线人员□

是否人事代理人员： 是 □ 否 □
如是，请填写人事档案存放机构及存档编号：

是否学校编制人员：是□ 否□

学历、学位情况（参评使用的学历和学位)

学历层次

毕业院校

毕业证
书编号

毕业专业

起止年月

学习
形式

学位层次

授予院校

学位证
书编号

学位专业

起止年月

学习
形式

学习经历

学历

毕业学校及专业

起止
时间

学习形式

学历

毕业学校及专业

起止
时间

学习形式

学历

毕业学校及专业

起止
时间

学习形式

学历

毕业学校及专业

起止
时间

学习形式

学历

毕业学校及专业

起止
时间

学习形式

职称证书及聘任情况

现有职称名称

专业

证书编号

取得时间

聘任时间

取得方式（在对应□打√)

初聘 □ 考试 □ 评审 □

评委会名称（评审获得者需填写)

现有卫生副高级职称类型（在对应□打√)：

全省适用 □ 基层适用 □ 乡镇适用 □

取得该职称时所在单位

其他职称及证书编号

专业

取得时间

聘任时间

医师资格、护士执业资格及执业证书情况

资格证书编号

资格证取得时间

医师资格类别

执业证书编号

主要执业机构

医师执业范围

近5年执业医师、执业护士注册变更情况（变更时间、变更内容)：

所在医疗机构情况

级别（在对应□打√)

三级□ 二级□ 一级□ 其他□

医疗机构许可证颁发机关（非公单位填写)

工作经历

进修情况

进修起止时间

进修单位

进修专业

支农情况

支农起止时间

支农单位

继续教育情况

2015

2016

2017

2018

2019

近5年年度考核情况

2015

2016

2017

2018

2019

其他需要说明的情况：

承诺：以上内容真实有效，申报推荐工作符合程序和要求。如有不实或隐瞒，愿承担责任并接受处罚。

工作单位（盖章) 单位负责人签字： 承诺人签字：

年 月 日