姓名 性别

出生曰期

最高学历

学位

何时何校 何专业毕业

何时取得何 专业职称

破格申报 职称

满足何条破 格条件

符合《XXXXX申报评审条件》（渝职改办〔XXXX〕XXX号)第X 条第x款。

符合破格条件 的佐证业绩成 果

所在单位 意 见

(公章)：
年月曰

区县主管部 门或人事代 理机构意见

(公章)：
年 月 曰

区县人力社 保(职改)部 门或市级主 管部门意见

盖章：
年月曰

市职改办 意见

盖章：
年月 曰

说明

本表须提交一式2份，并附相关破格材料2份。审批部门留存1 份，进入申报材料1份。