姓名

性别

年龄

照片

身份证号码

联系方式（手机)

申报中医疾病类别

代码

申报中医疾病分类名称

代码

工作单位或住址

一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲

1.医术的基本内容及特点描述

2.医术专长适应症或适用范围

3.医术安全性

4.医术有效性

5.医术潜在的风险性及防范措施

6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料

二、中医医术渊源说明

1.接触中医时间

2.接触中医形式

3.学习或掌握的中医典籍

4.主要中医学术思想阐述

5.真实性承诺

本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。

承诺人签名（并按指印)：

承诺时间： 年 月 日

三、传统医学师承医师合同真实性

师承老师姓名

性别

出生年月

联系方式

现工作单位或住址

师承老师学术方向

师承人现学术方向

师承关系确立时间

师承合同签订时间

跟师时间

自 年 月起至 年 月

师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写)

出师结论（师承指导老师填写)

本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。

承诺人签名（指印)：

承诺时间： 年 月 日

四、现场辨识中药申报表

1

常用方剂

常用药物

2

常用方剂

常用药物

3

常用方剂

常用药物

4

常用方剂

常用药物

5

常用方剂

常用药物

汇总

常用方剂共 方

常用药物 味（不少于50种)，填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。

是否有毒性药物 □ 否 ，□ 是。
如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。

（一)常用药物表

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

（二)有毒药物表

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

五、推荐证明材料（任选一项)

（1)县级中医药主管部门证明

证明内容：

签字并盖章
年 月 日

（2)所在居委会、村委会证明

证明内容：

签字并盖章
年 月 日

县级中医药主管部门意见

（初审意见)

审核人签字

单位负责人签字
（单位公章)
年 月 日

地市级中医药主管部门意见

（复审意见)

审核人签字

单位负责人签字
（单位公章)
年 月 日

省级中医药主管部门意见

（审核意见)

审核人签字

单位负责人签字
（单位公章)
年 月 日

相关申报资料粘贴页