（3)至少十名患者推荐证明

年龄

家庭详细住址

联系方式

所患疾病

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县级中医药主管部门意见

（初审意见)

审核人签字

单位负责人签字
（单位公章)
年 月 日

地市级中医药主管部门意见

（复审意见)

审核人签字

单位负责人签字
（单位公章)
年 月 日

省级中医药主管部门意见

（审核意见)

审核人签字

单位负责人签字
（单位公章)
年 月 日