姓名

性别

照片

出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮 编

联系电话

户籍所在地

身份证号码

医术实践地点

医术实践时间

年 月至 年 月

医术专长

内服中药类

专科： 代码：

近五年
服务人数

疾病类别： 代码：

专病： 代码：

外治技术类

学习途径

自学□ 家传□ 跟师□

个人学习经历

医术实践经历

医术渊源

接触中医时间

学习或掌握的中医典籍

主要中医学术思想阐述

真实性承诺

本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。

承诺人签名（并按指印)：

承诺时间： 年 月 日

医术专长综述

1.医术的基本内容及特点描述

2.医术专长适应症或适用范围

3.医术安全性

4.医术有效性

5.医术潜在的风险性及防范措施

6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料

回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后)

本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字：
日期： 年 月 日