姓 名

性别

学历

（电子照片)

毕业院校

专业

身份证号

执业医师
资格证号

执业范围

工作医院

培训医院

培训学科

是否完成
轮转培训计划

培训情况 医,学.全在.线网,站.搜集

轮转科室

起止年月

是否完成
培训计划

轮转科室

起止年月

是否完成
培训计划

培训登记手册是否合格

培训过程考核是否合格

培训基地初审意见：
我已审核该医师的培训登记手册等相关材料，以上内容来源于上述材料，内容真实。

审核人签名：
（单位公章)
年 月 日

市卫生计生委复审意见：
我已审核该医师的培训登记手册等相关材料，以上内容来源于上述材料，内容真实。

复审人签名：
（单位公章)
年 月 日

省卫生计生委审核：

通 过 □
不通过 □

审核人签名：

年 月 日