足底静脉泵压力50mmHg125mmHg200mmHg
静脉血流增加量21%32%38.5%
足底静脉泵压力与静脉血流增加量关系
建议术后疼痛较重，体力差的患者早期活动踝关节被动环转→主动屈伸→主动环转踝关节，以预防下肢深静脉血栓的形成。
脊柱转移肿瘤的手术治疗
脊柱转移肿瘤的手术治疗
治疗目的：
1.稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫。
2.切除转移灶，能增加转移灶周围卫星灶对放疗的敏感性。
3.明确病理诊断，特别对原发灶不明的肿瘤，能指导进一步检查和治疗。
手术适应症:
1.脊柱不稳.脊柱转移瘤引起的脊柱不稳,不同于外伤性脊柱骨折脱位.有以下三项之一者表明有脊柱不稳:X线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨质破坏;CT示骨小梁严重破坏,有压缩性骨折倾向;站立和活动时疼痛加重,而不能行走者.
2.疼痛经放疗后不能缓解者,或放疗化疗后复发或继续加重者.
3.进行性脊髓或神经功能受损者.
4:原发肿瘤不明或组织病理诊断不明,在冰冻活动的同时施行手术.出现以上情况估计患者的生存期可超过6个月者.
下尺桡关节半脱位
下尺桡关节半脱位
常为骨折的后遗症，亦可为单纯下尺桡骨关节脱位。
稳定性：常由下尺桡掌侧韧带，下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨盘维持。前臂旋前，下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨盘的背侧缘紧张，旋后时，反之。
背侧或掌侧韧带的断裂，就会发生半脱位。
治疗：尺骨头向背侧半脱位，旋后位短臂石膏脱固定5~6周
尺骨头掌侧脱位，麻醉下复位，前臂旋后位，牵引，向背侧推压脱位的尺骨头，复位时弹想，复位成功后短臂石膏托固定于旋前位5~6周。
下胫腓联合损伤治疗进展
下胫腓联合损伤治疗进展：
手术指征：1.术中向外牵拉腓骨远端，分离>3CM,并伴有内踝(三角韧带)损伤;
2.下胫腓联合损伤伴腓骨近端骨折和内踝损伤.由于手术并不复杂,大多数学者推荐如果术中发现下胫腓分离>2~3MM,即应进行手术内固定.
术中应注意以下几点:
1.固定部位应在下胫腓联合的近侧，距关节水平2~3MM，勿直接穿过联合；
2.固定时踝关节应处于最大背屈位；
3.固定螺钉应与下胫腓联合平行，并前倾30度，螺钉应穿过三层皮质骨固定。
术后注意事项：
1.目前广泛接受的观点是，下胫腓联合分离不应当行坚强内固定，行坚强内固定将限制腓骨相对胫骨干的位移和旋转，从而影响踝穴对距骨运动顺应性的调节。
2.关于取钉问题，如无局部问题（如异物感，皮肤激惹)可不取钉。如果要取钉，至少12周以后再取，过早取钉，尤其是腓骨骨折尚未完全愈合时取钉这将影响踝穴的稳定性，从而导致取钉后下胫腓联合再次出现分离。
腰椎间盘突出再手术的原因
腰椎间盘突出再手术的原因
1.首次手术定位节段不准，患者症状无好转，体征仍明显，复查CT、MRI未见手术疤痕。
2.原位椎间盘复发，症状好转一段时间后，因下地过早，外伤，症状又出现，复查CT，MRI及术中可以从原手术节段取出椎间隙，取出髓核组织，有压迫神经根。
3.神经粘连，疤痕组织，术后双下肢直腿抬高活动锻炼较少。
4.另外椎间盘再发突出，症状同以前不一样。
5.神经脊髓内病变，如骶椎管内囊肿，胸腰段椎管内肿瘤
6.椎间盘突出手术中，切除后路结构太广泛，累及小关节，致腰椎不稳或滑脱。
7.极外型椎间盘
8.合并椎管狭窄症，未做椎管扩大成型术
开放骨折的Gustilo分型
Ⅰ型：伤口长度小于1，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。
Ⅱ型：伤口超过1，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。
Ⅲ：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。
ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。
ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染
ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。
定制式人工髋假体设计制造
定制式人工髋假体设计制造
标准人工假体有一定的尺寸系列，它是通过测量大量的人体骨骼样本数据后得到的统计结果。手术时根据病人的X线片或CT扫描结果，选择一个最接近病人实际尺寸的假体。这中间的误差使得假体与病人骨骼之间不能很好匹配，难以保证人工关节的长期稳定，因此经常发生人工关节松动，导致病人关节疼痛和功能障碍，不得不再次进行手术。
还有一些病人，骨骼呈先天性畸形，如髓腔过细等；或由于骨骼病变（如骨肿瘤)造成骨骼或关节大面积损坏，其骨骼关节与正常情况有明显不同，这些病人显然不可能选用标准人工假体作关节置换。而不得不按其特殊个体，定制人工关节。
鉴于上述问题，有必要对病人的置换关节进行特殊设计和制作，这就是定制式人工关节。
定制式人工关节采用现代先进技术，对病人骨骼进行三维重建，通过CAD/CAM（computerasistanteddesign,CAD/computerasistantedmanufacture,CAM)技术，为每一位病人进行特殊设计和制作，这样的人工假体可以提高关节与病变骨骼的匹配度，提高人工关节的长期稳定性，有效防止关节松动。而且由于有病人骨骼情况的详细三维模型，对病人的病情诊断、手术方案确定及手术过程均有很大帮助。
定制式人工关节的设计制造过程涉及CT技术，计算机数字图像处理技术，快速原型技术，CAD/CAM/CAE（compeuterasistanedengineeringCAE)技术，综合了医学、计算机和现代制造领域的最新技术，是现代多学科技术交叉合作、相互支持的典型范例
骨延迟愈合的原因
技术因素
1.感染
2.治疗不当
A.过度牵引
B.固定不当
C.肌肉收缩导致骨折分离
D.开放性，粉碎性骨折导致骨缺损
E.骨折端对位不当导致异物间隔
生物学因素
1.骨痂形成障碍
2.骨痂钙化障碍
3.区域性加速现象低下
4.异常分化
5.骨改建异常
6.骨塑形异常
7.力学对骨塑形的影响
联合因素
椎板切除术后颈椎后突畸形
病因：
1.对术前已存在的颈椎的生理弧度的改变未引起重视
2.术中对颈椎后结构的切除，破坏其栓系能力。
3.颈部肿瘤在放疗时对局部栓系结构的破坏。
临床表现：
术后最初的一段时间内，颈椎逐渐变直，头部不断前移，并使颈后肌肉组织失去代偿，颈项部疼痛，肌肉痉挛并出现神经功能影响，严重时出现脊髓病症状。
X线：X平片，过伸过曲位片，MRI检查有无脊髓损伤，评价椎体融合部位邻近节段椎间盘的退变情况。
外科治疗：
目的：解除脊髓压迫，矫正畸形，
原则：以后纵韧带作为铰链，延长前柱，后柱。
A：前路：减压矫形在一次手术中完成
B：后路：内固定
矫正手术失败的常见
1.植骨失败
2.内固定失败。
3.术前颈椎不稳定
4.选择内固定的方法不当。
脊髓型颈椎病和脊髓空洞症的鉴别
脊髓型颈椎病和脊髓空洞症的鉴别
脊髓型颈椎病脊髓空洞症
年龄》50多见青壮年多见
感觉分离少见多见
肌萎缩症少明显，尤以手部
下肢椎体束症多多无
Hoffmamn症+-
x平片失状形狭窄无殊
MRI脊髓受压中央管扩大
跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂
跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂
陈旧性跟腱断裂是临床常见的损伤。传统的治疗方法很多，但都存在手术切口长、跟腱吻合术后局部粗大的瘢痕粘连，因而影响踝关节活动等缺点。陈旧性跟腱断裂采用跟腱牵引治疗，效果满意。
手术方法
一、切除瘢痕患者俯卧位，于硬膜外麻醉下沿跟腱内侧做一长约3~4cm的切口，切除断裂跟腱间瘢痕，并完全松解跟腱近端粘连组织，修整两断端。用28号钢丝行Bunnell抽出缝合，在顺跟腱近端力线与跟腱附着处的交点处，用尖刀做小切口，切开皮肤组织，拉出钢丝，然后缝合。
二、跟腱牵引患者被送回病房后继续行钢丝牵引，重量为2~3kg。每日测量拉出体外钢丝的长度，直至与术中测量的两端之间的间隔距离相等时即停止牵引。牵引过程中作好皮肤护理工作。
三、吻合跟腱在原切口稍下方处做短切口，显露跟腱两断端。用钢丝行Bunnell缝合。保留原牵引钢丝，将其固定于跟骨节的螺钉上。术后第二天行功能锻炼，术后6周抽出钢丝。
髋臼骨折的分度及处理
髋臼骨折的分度及处理
一度：运动中心无变化，轻度洞状骨质缺损，和股骨头接触面积≥90%，处理：少量植骨
二度：运动中心上移<2㎝，顶部结构破坏、溶解。接触面积60~90%
处理：适量植骨
三度：运动中心上移>2㎝，顶部溶解，接触面积<60%，处理：结构性植骨，运用防内凸金属环
骶骨骨折的分类及临床意义
骶骨骨折的分类及临床意义
1983年Denis根据CT分析将骶骨骨折分为三区：
Ⅰ区：骶骨翼骨折，腰5神经从其前方经过，骨折可损伤神经根，引起相应症状，
Ⅱ区：骶管孔区骨折，骶1、2、3孔区连续性中断，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍
Ⅲ区：骶管区骨折，骶管骨折移位可损伤马尾，表现为骶区及肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。
髋关节骨折伴髋关节后脱位与坐骨神经
髋关节骨折伴髋关节后脱位与坐骨神经
一：坐骨神经损伤的临床特征
髋臼骨折伴坐骨神经损伤常发生于髋关节后脱位。
临床上分为：单纯腓总神经损伤、腓总神经及胫神经联合损伤、单纯胫神经损伤。腓总神经分支的纤维素少于胫神经，但腓总神经纤维素的直径大于由少结缔组织中分离出的条索，故创伤时腓总神经束吸收的创伤能量要多一些。我们分析其原因可能为：腓总神经在坐骨大切迹与腓骨颈处相对固定，而胫神经仅固定于坐骨大切迹处，故作用于腓总神经上外力的相对缓冲程度较胫神经小，所以腓总神经受损的机率大。髋臼骨折致坐骨神经损伤主要是神经轴索断裂。
二、医原性坐骨神经损伤
髋臼骨折治疗时所致的医原性性坐骨神经损伤占髋臼骨折脱位合并坐骨神经损伤的５%~１２%。因手术中过度牵拉坐骨神经所致。行髋臼骨折内固定术时，髋关节前屈或内收位时坐骨神经易受损。此外，使用牵开器时脱位插入坐骨大切迹挤呀压神经、转孔器穿透、持续同侧膝关节伸直位牵引等均可导致医原性坐骨神经损伤。手术时保持患侧屈膝６０度及髋关节后伸，可以减少坐骨神经张力，降低神经损伤机率，亦可改善坐骨神经局部的血液循环。
三、坐骨神经损伤后的预后
坐骨神经腓总神经分支严重伤的恢复不理想，常遗有腓总神功能障碍，足下垂畸形。
颈椎内固定手术并发症
颈椎内固定手术并发症
一、椎动脉损伤
椎动脉解剖结构异常，手术操作技术不正确，前路减压偏离中线，后路手术钻空方向不正确。
二、神经组织损伤
1、喉返，喉上神经损伤
C1、2跨关节螺钉和前路减压都有可能损伤椎动脉及根动脉。
2、喉返神经、喉上神经损伤
颈椎前路手术暴露时，牵拉、误夹和误切是喉返神经和喉上神经损伤的原因。
3、脊神经根损伤
下颈椎前路减压手术时损伤C5神经根已有多篇报道，这与减压喉脊髓移位致C5神经根被动牵拉有关，而C5节段常常是减压的中心节段。
脊神经根损伤的临床表现为术后剧烈的患侧根性疼痛和神经功能受损。
4、舌下神经损伤
舌下神经损伤多见于C1、2跨关节螺钉手术中，原因是螺钉太长，达枕骨髁前方，挫伤舌下神经
三、周围重要组织脏器损伤
1、吞咽困难及食管瘘
前路手术牵拉、损伤食管，术后内置物刺激食管是造成患者术后吞咽困难的主要原因，临床报道发生率1%—7.3%
2、呼吸道损伤
呼吸道损伤与手术前患者呼吸功能，术中牵拉刺激、麻醉插管有关。
四、内置物失败
内置物失败包括内置物的松动、移位和断裂。术者对颈椎的解剖结构不熟悉、术中操作不正确造成内置物位置不理想使其失去生物力学功能，导致内置物和骨融合的失败。
五、相邻节段关节退变
颈椎内固定尤其是大范围坚强固定后相邻节段的负荷加重，而颈椎坚强内固定并未完全消除原有的颈椎不稳定因素，相邻节段退变加快是必然的后果，但目前还没有引起人们足够的重视。发生率为2.8%—35.7%，出现时间为手术后5—32个月。
六、植骨融合失败
临床报道融合失败率为C1、2跨关节螺钉融合失败率为0.6%
七、其他并发症
1、术后疼痛与畸形
2、切口血肿与感染
3、供骨区并发症
4、颈椎内固定手术相关死亡
生物学内固定(BO,Bio-logical osteosynthesis)的内涵及原则
生物学内固定(BO,Bio-logicalosteosynthesis)的内涵及原则
内涵:充分重视局部软组织的血运,固定坚强而无加压。
原则：
1.远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；
2.不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，如必需复位的较大的骨折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部
3.使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材
4.减少内固定物与所固定骨之间的接触面（皮质外及髓内)。
5.尽可能减少手术暴露时间。
腰椎间盘突出症俯卧位及侧卧位手术比较
腰椎间盘突出症俯卧位及侧卧位手术比较
68例单纯性LDH行开窗或半椎板摘除椎间盘。
结果：
组别：例数体位耐受手术时间出血量
俯卧位3812140386.3
侧卧位30308080
讨论：
1.脊柱静脉系统由椎骨内静脉，椎管内外静脉相互交通，无静脉瓣的静脉网组成，俯卧位时腹部衬托物放置不当或容易滑动变位，易形成静脉压迫，高压所致术中出血量增加，影响视野，而致手术时间延长。
2.俯卧位使胸廓和膈肌活动受限呼吸肌的有效性减退，易致麻醉意外，胸廓及肋部受压易致难以忍受的疼痛。
3.侧卧位可有效的屈髋，屈膝，可松弛紧张的神经根，减轻神经激惹痛，有利于神经根的游离，再可加大腰椎的后侧间隙，有利于黄韧带的切除和手术操作。
孟氏骨折的分型及治疗
孟氏骨折是指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位
Ⅰ型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前侧成角，合并桡骨头前脱位。
Ⅱ型：占15%，尺骨干骨折，向背侧成角，合并桡骨头后脱位。
Ⅲ型：占20%，尺骨近侧干骺断骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见于儿童。
Ⅳ型：占5%，桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。
1.孟氏骨折饶神经深支损伤是常见的合并症，应检查相应的神经功能。一般不需探查，桡骨头复位后几乎都能自行恢复。
2.治疗上趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要，1，2，3型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切开复位，坚强内固定，对于4型骨折，应早期切开复位，尺桡骨均行坚强的内固定。
3.术后长臂石膏托固定制动4~6周，1，3，4型骨折固定于前臂旋转中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。
Q角 定义：髂前上棘和髌骨中点的连线与髌骨中点和胫骨结节连线的交角，通常为15度
意义：Q角增大，提示不稳定，易致髌骨外移，脱位。
旋前圆肌综合征
旋前圆肌综合征
正中神经走行至肘窝处，受到附近结构的压迫而出现症状。压迫因素：①肱二头肌腱膜扩展部。②旋前圆肌异常纤维带。③指浅屈肌的弓状缘。
表现：肘窝附近疼痛，活动后加重。正中神经支配区感觉减退，肌力广泛减弱，包括手内在肌和外在肌。临床上最多的是骨间掌侧神经，肘关节伸直时抗阻力旋前可加重症状。用生理检查发现感觉和运动神经传导速度均减慢，波幅降低。
治疗：手术解除压迫因素，效果好。
