¨  三 叩诊（Percussion）
  叩诊目的：大致了解心脏（包括所属大血管）的大小、形状及其在 胸腔内的位置。
  叩诊方法： 1 顺序：由外向内，自下而上。左界自心尖搏动的上一肋间开始，从心尖搏动外2-3厘米处由外向内叩诊，再依次按肋间上移至第2肋间。右界自肝浊音界的上一肋间开始，依次按肋间上移至第2肋间。   
     2  叩诊板指，坐位要与心脏边缘平行， 仰卧时与肋间平行。
      3 轻叩。心脏浊音界 分 相对浊音界和绝对浊音界：
    相对浊音界：心脏被肺遮盖的部分，当由肋间隙由外向内叩诊时，由清音变为相对浊音时，表示已
                 达心 脏边缘，反映心脏的实际大小。 一般叩诊是叩相对浊音界。
   绝对浊音界： 再向内叩诊，由相对浊音变为绝对浊音时，表示已达心脏不被肺遮盖的部分。
¨  （一）心脏浊音界（相对浊音界）
    叩诊顺序：叩诊心脏左界时是叩出肝肺界，顺次由外向内、向下向上。
      叩诊心左界时从心尖搏动的肋间开始，由外向内，自下而上。叩出的心界距离用软尺测量，记录。心浊音界表应规范地画入入院病历体检部分。
  右 (cm )     肋 间     左（cm）
   2-3         Ⅱ        2-3        
   2-3         Ⅲ        3.5-4.5    
   3-4         Ⅳ        5-6 
               Ⅴ        7-9
     左锁骨中线距前正中线8-10cm
 ¨  (二)心浊音界改变
    影响心浊音界的主要因素：
        1、心脏本身因素
   左室增大： 心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，呈靴型，最常见于主动脉瓣病变、高血压心脏病，
              亦称主动脉型心脏。
   右室增大：  心界同时向左、右两侧扩大，以左为主。常见于肺心病，二尖瓣狭窄。
 左房与肺动脉扩大：  心腰饱满凸出，呈梨型 ，常见于二  尖瓣狭窄，亦称二尖瓣型心脏。
  心包积液：    心界向两侧扩大，呈烧瓶型，仰卧位时心底区增宽。
     2、心外因素
       胸腔积液、气胸、肺实变、纵隔淋巴结肿大时心浊音界不准确或耻不出；  
       其它如肺气肿，腹水等均可影响心界叩诊。
 ¨  思考题
 1、说出正常心脏搏动的部位和范围。
 2、如何检查肝颈回流征？有何意义？
 3、说出心脏、震颤的常见部位及其临床意义。
 4、什么叫抬举心性心尖搏动？有何意义？
 5、什么叫脉搏短拙？常见于那种情况？
 6、主动脉关闭不全如二尖瓣狭窄时心浊音界如何改变？ 
   
 
   四、听诊（Auscultation）
       听诊要求：即满意的心脏听诊效果要求具备两个必要的前提
      一   听者全神贯注，病人完全松弛；
      二   其他条件还包括环境安静，室温适宜及合适的听诊器。
   ¨  瓣膜听诊区（Auscultatory valve areas）
    1  二尖瓣区   2  主动脉瓣区   3  肺动脉瓣区   4  三尖瓣区
 ¨   [ 二尖瓣区]
        位置： 正常应在左锁骨中线内第5肋间处，亦即心尖搏动处。 用于听取第一心音和二尖瓣杂音。
   ¨  [主动脉瓣区]
  主动脉瓣第一听诊区（1区）：胸骨右缘第2肋间，听取第二心音的主动脉瓣成份（A2）和主动脉
                              瓣狭窄的收缩期杂音
  主动脉瓣第二听诊区（2区）：胸骨左缘第3、4肋间，主要听取主动脉瓣关闭不全的舒张期反流性杂音。
  ¨  [肺动脉瓣区]
       位置： 胸骨左缘第二肋间，用于听取第2心音的肺动脉瓣成份（P2）以及肺动脉瓣病变的杂音。
 ¨   [三尖瓣区]
      胸骨下端近剑突两侧。
   ¨  (二)听诊顺序
        二尖瓣区     肺动脉瓣区     
   主动脉瓣区       三尖瓣区。
 ¨  (三)听诊内容
       1  心率      2  心律      3  心音      4  额外心音      5  心脏杂音
 ¨  1 心率（Rate）
  即每分钟心跳的次数。以心尖区第一心音为准。
              窦性心动过速：成人：›100次/分，婴幼儿：›150次/分。
              窦性心动过缓：成人：‹60次/分。
   2 心律（Rhythm）
  即心跳节奏是否规整。正常人在呼气时心跳略有增快，吸气时减慢，即窦性心律不齐(sinus arrhythmia)。
      心律和心率在病例中一定要反映出来。
  ¨  早搏：(premature beat)
     特点:  突然提前出现一次心跳， 随之有一较长的间歇（代偿间期）。 提前出现的心音一般较响，相应的脉搏微弱或摸不到。 早搏有规律地出现，可称之为联律：如二联律、 三联律。 
 ¨  心房颤动（atrial fibrillation）：
  听诊特点：心律绝对不剂； 第一心音强弱不等；有拙脉（Pulse deficit）。
     多见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺机能亢进等。
 ¨  3 心音（heart sound ）
   （1）心音发生机理  （2）第一、二心音的区别  （3） 心音改变及意义
 ¨  （1）心音发生机理
   第一心音（S1）：由心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭时瓣叶突然紧张引起振动而成。
     特征： 响、低(55-58Hz)、长(0.1s)、与心尖搏动同步、心尖区最清晰。
            S1标志  心室开始收缩，是心动周期确定的标志。
  第二心音（S2）：由心室舒张开始时肺主动脉瓣和主动脉瓣关闭振动产生。
    特征：高(62Hz)、弱、清、短(0.08s)、心底部清晰。
             标志   舒张期开始。
 ¨ 第三心音（S3）：心室快速充盈时，血流冲击室壁(包括乳头肌、腱索)振动而成。出现在S2之后（约0.12 ～0.18s）。
   特征：低(50Hz)、弱、钝(S2的回音)、短(0.04s)，心尖部（或稍上）、左侧卧位、呼气末明显。
   第四心音（S4） ：心室舒张末期心房收缩时血流振心室产生，听诊时恰在S1前（约0.1s）。
    听诊特点和方法，部位同S3。正常人S4微弱，通常听不到。
¨  （2）第一、二心音的区别
       S1、S2的区别是心脏听诊的关键，是划分心动周期的标志。
    方法如下：
            音调   时长  最响部位   间距
   S1       低     稍长  心尖部
   S2       较高   短    心底区最响
   S1与S2距离                  较短（收缩期）
   S2与下一个S1之间            较长（舒张期）
 
 另外    S1与心尖搏动，颈动脉搏动同时出现。 
    用寸移法听诊：先在肺动脉瓣区确定S1与S2，然后将听诊器胸件逐渐移向心尖区，同时保持S1与S2的节律。

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