¨  4心脏杂音 ：     收缩期杂音     舒张期杂音     连续性杂音
 ¨  杂音产生的机理      当血流加速或血流紊乱，由层流转变为湍（turbulent flow）流（旋涡），则使
                         血管壁或心腔壁振动而产生杂音。 
  ¨  产生杂音的机理　包括：  血流加速 如高热、剧烈运动后、充血、甲亢、 血流紊乱 、瓣口狭窄 ，血流通过瓣的瓣口产生湍流。如 二尖瓣、主动脉瓣狭窄。
 瓣膜关闭不全   因血液反流所致。如二闭、主闭。  
异常通道 心窒与大血管之间存在异常通道，出现分流而形成湍 流，如房/室间隔缺损，动脉导管未闭等。
 心腔内漂浮物   瓣膜撕裂，獒生物或断裂的腱索等均可造成湍流。
   血管腔扩大   血液自正常管腔进入扩大管腔而致湍流。如动脉瘤。
   意义： 心脏杂音（cardiac murmur）是心音以外的持续时间较长的声音，按出现的部位、性质不同，
          可为心血管病诊断提供有意义的线索。医学全在线 www.med126.com
 杂音的听诊内容
      部位（同瓣膜听诊区）  时相    杂音性质   杂音强度   传导方向    与体位、呼吸和运动的关系 
 
    ¨  收缩期杂音（Systolic murmur, SM）：
      位于一、二心音之间，按产生的机理可分为喷射性和反流性两种。 喷射性SM以收缩中期为主，如主/肺动脉瓣狭窄；反流性杂音多为全收缩期，如二尖瓣关闭不全。
  ¨  收缩期杂音强度分6级：
 　Ⅰ级：杂音很微弱，时间短，需仔细听
 　Ⅱ级：较易听到的弱杂音
 　Ⅲ级：中等强度的杂音
 　Ⅳ级：响亮的杂音伴震颤
 　Ⅴ级：响亮、震耳伴震颤，听诊器离开胸壁听不到
 　Ⅵ级：极响、强烈震颤，听诊器离开胸壁一定距离也能听到
  
 ¨  舒张期杂音(Diastolic murmur):
      位于S2与下个S1之间。如二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全等，多为病理性。
 
 ¨  连续性杂音(continuous murmur):
       从收缩期一直持续到舒张期，如动 脉导管未闭。
  ¨  杂音性质
     吹风样：绝大多数SM均为吹风样。
     隆隆样或雷鸣样（rumbling）：二尖 瓣（三尖瓣）狭窄特有。
     叹（哈）气样、泼水样：见于主/肺动脉关闭 不全。
     机器样：形容连续性杂音的响亮、粗糙和连 续性。
     乐音样（鸥鸣音，雁鸣音）：多提示有瓣膜撕裂。
 ¨ 
 传导    常沿血流方向传导。
       根据传导方向可提供杂音病理性质的有关线索。
       如，二尖瓣关闭不全的SM常向左腋下及左肩胛下角传导，
          而三尖瓣关闭不全的SM一般局限于胸首体下端。
 强度 
        SM一般分6级，2级以下多为生理性。 记录方法为3/6或Ⅲ/Ⅳ。
        DM一般均为病理性，一般只分轻、中、重度。
 
¨  各瓣膜区杂音及其临床意义
   ¨  二尖瓣区： 分 SM、DM
     器质性SM：二尖瓣关闭不全（风湿性、 乳头 肌功能不全）属反流性全收缩期杂音，    
               吹风性、多较粗糙，向左腋下传导、呼气时明显。  
    相对性SM：左室扩张（急性风湿热、DCM）柔和，传导不明显。
    功能性SM：血流增速（发热、贫血、甲亢）柔和、局限、不传导。
    器质性DM：二尖瓣狭窄（风湿性）隆隆样中晚期为主，S1亢进，OS，舒张期震颤。 
    相对性DM：Austin Flint杂音，主动脉瓣关闭不全时动脉血反流使二尖瓣前叶凸向左室流出道。
 
 主动脉瓣区：  也分SM、DM
  器质性SM：主动脉瓣狭窄（风心病），为喷射性杂音、菱形，粗糙，向颈部传导。常会收缩期震颤，A2
             减弱。
 相对性SM： 主动脉扩张（主动脉粥样硬化，高血压心脏病）多柔和，A2↑。
 器质性DM： 主动脉瓣关闭不全（风心病），舒张早、中期的反流性DM。哈气样，主2区，坐位前倾，呼
             气末，闭气易听到。
 
 肺动脉瓣区：
 器质性SM：肺动脉/瓣狭窄（先天性），收缩中期喷射性菱形杂音，粗糙，多有震颤，P2减弱。
 相对性SM：肺动脉口相对狭窄（房缺、二尖瓣狭窄等）较柔和。
功能性SM：较多见于健康儿童，青少年等，胸骨左缘2、3肋间明显<2/6级，柔和，卧位吸气时明显，坐
           位减弱或消失。
 相对性DM：相对性肺动脉瓣关闭不全，如（肺动脉高压，肺动脉扩张，二尖瓣狭窄，肺心病等）
             Graham Steel杂音。
 
   器质性与功能性收缩期杂音鉴别：
    鉴别点       功能性                         器质性
    年龄    儿童、青少年多见                     不定
    部位    肺动脉瓣区和（或）心尖区             不定
    性质    柔和， 吹风样            粗糙，吹风样，常呈高调
    持续时间      短促                   较长，常为全收缩期
    强度     一般为3／6级以下                常在3／6级以上
    震颤           无                          3／6级常伴有
    传导     局限，传导不远          沿血流方向传导较远而广
  
 ¨  连续性杂音：
       见于PDA，连续、粗糙、响亮、传导较广，震颤明显。
  
 
 ¨  5心包摩擦音（pericardial friction sound）  
       粗糙，近在身边，可为单相，双相甚至三相，但均与心脏活动有关，与呼吸无关。一般在胸骨左缘
      3、4肋间易听到，有时为一过程，见于结核性，风湿性等心包炎时。
 
  周围血管听诊
    枪击音（pistal shot）：用听诊器在肱/股动脉可听到动脉搏动的声音。
           Duroziez杂音：在听见枪击音后，增加听诊器胸件压力，可听见 性杂音，据认为与动脉内血舒
                        张期逆行回流有关。
  
  附：血压(blood pressure)测量
     测量血压时的注意事项
   ¨  1、被检者的手臂、血压计均应放在与右心房同一平面。被测者应处于安静状态，全身放松。
 ¨  2、袖带松紧适度（绑好后可插进一指；下缘距肘窝2-3cm，听诊器胸件应置于肘部肱动脉搏动明显
         处，不能压在袖带下面）。
   ¨  3、充气时要待动脉搏动消失后将汞柱再充高20-30mmHg；放气应慢，以防止诊间隙或房颤等其他心
        律失常时读数出错。
 ¨  4、左、右肢体，上下肢体的收缩压差别不应超过20mmHg，超过此值时应慎重检查，或寻找有关的
         原因。
 ¨  5、报血压时一般先读收缩压，后读舒张压。
  ¨  思考题：
 ¨  1、二尖瓣有哪些器质性杂音？肺动脉瓣区有哪些相对性杂音？
 ¨  2、怎样鉴别器质性与功能性杂音？
  ¨  循环系统常见疾病的主要症状和体征
   ¨  二尖瓣狭窄  
       病理生理：左房血出口受阻，左房压↑，左房扩大，肺静脉压↑，肺动脉压↑。
    ¨ 症状：      肺循环郁血引起呼吸困难，咳嗽、咯血，夜间阵发性呼吸困难
   ¨  体征：二尖瓣面容，心尖搏动可左移。心尖区常可触及舒张期震颤。心界扩大，梨形。心尖区S1↑，音调高，清脆-拍击样心尖区有较局限的逆型/舒张中期隆隆样杂音，左侧卧位、呼气未清楚；可有开瓣音；P2亢进，S2分裂。双肺府可有湿罗音。
   ¨  二尖瓣关闭不全 
       病理生理：左室收缩时一部分血反流入左房；左室舒张时除接纳正常左房血外，还要加上反流到左房血，左室容量负荷加重，左室扩张，肥大。
  
 ¨  症状：      早期一般无症状，逐渐出现劳力性气力、心悸、终而心功能 ↓。
   ¨  体征：      心尖搏动左下移位，较局限。心尖搏动常呈抬举性。心界向左扩大，随之亦伴向左扩大。心尖部3/6以上较粗糙的吹风性全收缩期杂音，花围广，向腋下/左肩胛下角传导。P2亢进。
   ¨  主动脉瓣关闭不全 
       病理生理：主动脉瓣关闭不全时左室除接纳左房血外，还须按纳由主动脉反流的血量，左室容量荷加重；左室扩大可致相对性二尖瓣关闭不全，主动脉反流可将二尖瓣前叶冲起，导致相对性二尖瓣狭窄。舒张压↓，脉压↑，形成周围血管体征。
 ¨  症状：      早期无症状；逐渐出现心悸，头昏、心功能不全等。
    ¨体征：      颜面苍白，心尖搏动向左下移位，范围广。心尖呈抬举性搏动。心腹凹陷，靴形心。
               心尖区S1↓，A2↓或消失，主2区叹气样DM。 
   ¨  心包积液 
       如心包积液迅速增多，或积液量过大，心包腔压力增高，心脏舒张受限，回心血量减少，心排量下降。静脉回流受阴，静脉压增高。
   ¨  症状：      呼吸困难，心前压迫 体征：呼吸困难，颈静脉怒张，心尖搏动减弱或消失。心尖搏动减弱或摸不到、肺快而弱，奇脉。心浊音界向两侧扩大，随体改变。心音弱遥远，心前区可 心包摩擦音。
 ¨  思考题：
 ¨  1、请各举一例表现为心尖区、主动脉瓣区、肺动脉瓣区收缩期杂音的例子，并说明杂音的性质、
          传导、强度及可能的心脏病变。
 ¨  2、二尖瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全两种病变产生的心脏杂音有何相同与不同点？
 ¨  3、一患者胸骨左缘2、3肋间可闻及收缩期吹风性杂音Ⅲ/Ⅳ，应作哪些鉴别？
   ¨  思考题：
 ¨  1、听诊能否区分早搏和心房颤动？如何区分？
 ¨  2、听诊时如何区分S1、S2？哪些情况出现P2亢进？
 ¨  3、听诊时怎样鉴别室性奔马律和开瓣拍击音？ 

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