病理学部分（6版教材 P248—263）

      （二）类风湿性关节炎

    类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是以多发性和对称性增生性滑膜炎为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。由于炎症的加剧和缓解反复交替进行，引起关节软骨和关节囊的破坏，最终导致关节强直畸形。本病发病年龄多在25一55岁之间，也可见于儿童。女性发病率比男性高3一5倍。绝大多数患者血浆中有类风湿因子（rheumatoid factor，RF）及其兔疫复合物存在。

    1．病理变化

    （1）关节病变
    最常发生病变的关节是手、足小关节，其次肘、腕、膝、踩、髓及脊椎等也可被累及，多为多发性及对称性。组织学上，受累关节表现为慢性滑膜炎：①滑膜细胞增生肥大，呈多层，有时可形成绒毛状突起；②滑膜下结缔组织多量淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞
浸润，常形成淋巴滤泡；③血管新生明显，其内皮细胞可表达高水平粘附分子；④处于高度血管化、炎细胞浸润、增生状态的滑膜覆盖于关节软骨表面形成血管黯（pannus）。随着血管翳逐渐向心性伸展和覆盖整个关节软骨表面，关节软骨严重破坏，最终血管黯充满关节腔，发生 纤维化和钙化引起永久性关节强直。
    （2）关节以外的病变
    由于类风湿性关节炎是一种全身性疾病，因此多种器官组织可被累及。类风湿小结（rheumatoid nodule)主要发生于皮肤，其次为肺、脾、心包、大动脉和心瓣膜，具有一定特征性。镜卜，小结中央为大片纤维素样坏死，周围有细胞核呈栅状或放射状
排列的上皮样细胞，在外围为肉芽组织。有I/4患者可出现类风湿皮下结节。动脉可发生急性坏死性动脉炎。累及浆膜可导致胸膜炎或心包炎。

     2．病因和发病机制

    本病的病因及发病机制尚不清楚，可能与遗传因素、免疫因素及感染因素有关。研究结果表明，滑膜病变中浸润的淋巴细胞大部分是活化的CD4+T工，细胞。而CD4+TH细胞可分泌多种细胞因子和生长因子，从而激活其他免疫细胞（B细胞，其他T细胞）和巨噬细胞，后者可分泌一些炎症介质和组织降解因子。此外，IL-1和TGF-p可引起滑膜细胞和成纤维细胞增殖，刺激滑膜细胞和软骨细胞分泌蛋白水解酶和基质降解酶，导致滑膜和关节软骨的破坏。
    虽然细胞免疫在类风湿性关节炎中发挥主要作用，但有许多证据表明体液兔疫也参与其病变的发生。近80%患者存在IgG分子Fc片段的自身抗体，即类风湿因户，其可存在于血清或滑膜液中。血清中RF最主要的成分是IgM,亦有IgG. IgA和IgE等。RF的出现及滴度高低与疾病的严重程度一致，因而可作为临床诊断及预后判断的重要指标。血循环中的RF在本病发生中的意义尚不确定，但存在于关节的RF被认为是导致炎症反应的原因。滑膜液中IgG型RF（IgG一抗IgG）可形成免疫复合物，固定并激活补体，吸引中性粒细胞和单核细胞游出，通过m型变态反应引起组织损伤。导致T细胞激活或RF形成的原因尚不清楚，推测的感染因子包括EB病毒、支原体、小DNA病毒和分枝杆菌等，但尚无确切研究结果证实。

    （三）口眼干燥综合征

    口眼干燥综合征(Sjogren's syndrome）临床上表现为眼干、口干等特征，乃唾液腺、泪腺受免疫损伤所致。本病可单独存在，也可与其他自身免疫病同时存在，后者最常见的是类风 湿性关节炎、SLE等。
    1、病理变化
    病变主要累及唾液腺和泪腺，其他外分泌腺包括鼻、咽、喉、气管、支气管及阴道腺体也可受累。受累腺体主要表现为大量淋巴细胞和浆细胞浸润，有时一可形成淋巴小结并有生发中心形成，伴腺体结构破坏。泪腺结构破坏可导致角膜上皮千燥、炎症及溃疡形成（干
燥性角膜结膜炎）。唾液腺的破坏可引起日腔粘膜干裂及溃疡形成。呼吸道受累可导致相应的鼻炎、喉炎、支气管炎和肺炎。近25％患者（尤其是抗SS-A抗体阳性的患者）可累及中枢神经系统、皮肤、肾和肌肉。’肾脏病变主要表现为间质性肾炎伴肾小管运输障碍，与SLE不同，极少发生肾小球’肾炎。
    2、发病机制
     本病发病机制不明。研究结果提示，口眼干燥综合征是以腺管上皮为靶器官的自身免疫性疾病。高Y一球蛋白血症和抗核抗体及RF的存在表明B细胞功能过度，其原因 可能是TH细胞的作用。近年来发现两种特征性抗核糖核蛋白成分的自身抗体，分别命名为抗
SS-A和抗SS-B，对本病的诊断有参考价值。原发患者HLA-DR3出现频率增加，而伴有类风湿性关节炎的患者与HLA-DR4相关，提示原发及继发性干燥综合征的发病机制不同。

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