十二指肠溃疡的病因和发病机理有多种学说，其主要的因素为胃酸和胃蛋白酶异常增高，幽门螺杆菌（Hp)感染、或某些食物、化学药品损伤、或相互因果、累加损害致发溃疡。1990—1995年间，我们用得乐根除螺杆菌、雷尼替丁抑制胃酸、治疗十二指肠溃疡34例，其效果取得一定进展，临床近期治愈率大为提高、远期复发率显著下降。其中伴发的19例慢性肠炎的症候群获得相应缓解。现总体归纳如下。
1 临床资料
34例患者中男16例、女18例，均有周期性发作和不同程度的右上腹或上腹中部灼痛、饱闷痛、反酸、肩背牵扯痛等。病史在20a以上4例，15a～20a12例，5a～9a13例，4a以下4例。均经规律或不规律治疗，未能治愈。其中19例在上述病程中逐渐伴发腹泻、缠绵不愈分别1a～7a不等。部分病人伴有不同程度的消瘦、贫血。34例经胃镜证实的十二指肠溃疡中伴发胃溃疡9例。大便异常伴下腹疼痛的19例，直肠镜检，结肠或乙状结肠粘膜充血8例、伴有水肿6例。可见浅表性小溃疡3例，粘膜下呈树枝状3例，小血管模糊不清2例，未见明显异常3例。粪便潜血试验阳性6例。
治疗经过 嘱患者尽可能避免精神刺激和过度疲劳，适当的劳逸结合，规律进餐，各自忌饮食中致使腹痛的食物。16例较衰弱者住院、8例住家庭病床、10例尚能坚持工作者门诊治疗。全组均联合服用得乐和雷尼替丁：得乐、开始1次1包，4次/d，用4周～6周，病情好转后3次/d，用3周～4周，病情基本缓解2次/d，维持3周～4周，雷尼替丁，开始150mg/(3次·d)，用7周～8周、病情好转，2次/d，用3周～4周，病情基本缓解，每晚服1次，维持3周～4周。根据情况少数病人还延长服药时间。空腹服药，为维持胃肠道内药物浓度、在服药后2h内限制摄入过多水分。7例贫血者，同时给右旋粉酐铁100mg肌注每日1次，血色素恢复正常停药。8例上腹饱闷、恶心、食欲不佳者，间断给胃复胺或马丁林促进胃排空。服药1周～2周后食物增加72例，到3周～5周时上腹疼痛逐有减轻13例，腹泻者3例大便趋于正常，其它例粘液便及排便次数不同程度减少，便秘者有所软畅。到8周～10周大部份上腹痛、反酸、饱闷、恶心明显缓解，大便异常者逐渐趋于正常。服药最短11周、最长16周。除3例混合性溃疡进食刺激性食物后有时自觉上腹不适，2例结肠炎患者排便前或偶尔鼓肠不适外，其余上下腹痛消失、排便正常，多数体重增加。全组先后已示临床治愈。终止治疗4个月～6个内随访者26例，未见复发；7个月～2a内随访者29例，混合性溃疡复发4例。本组的远复发率为18％左右。复发的患者除1例为机关工作人员，其余均为经济和卫生条件欠佳的家庭患者。
2 讨论
溃疡病的病因虽然很复杂，但大致可归纳如下两方面历素：内因——胃肠粘膜、粘液的抵抗力下降，胃酸及胃蛋白酶异常增高；外因——Hp感染、精神刺激、某些食物及化学药品损伤、气候或环境变化。1983年Warren和Marshall首次从胃粘膜中分离出螺杆菌，而后10a来，我国许多医疗科研单位大量的研究资料统计，从胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡患者的粘膜中检出Hp率分别为80％，70％～90％，90％～100％，而正常的胃粘膜很少检出。从患者的胃液中检测出抗Hp菌免疫球蛋白，血清抗Hp菌抗体滴度增高。十二指肠溃疡是数种因素相互因果，累加损害损致。
从本组34例十二指肠溃疡治疗恢复过程中观察到，伴发的19例慢性结肠炎的症候群先后随之缓解、引起思考，经查阅资料，二者虽然史无前人证实过有同样病因，但从如下四方面提示，似乎有内在关系：①从一般病人陈诉中获悉，持续或过度的精神紧张、疲劳。刺激性食物在起病或发病中有相同的影响。②到目前已检出病变部位的致病菌，胃十二指肠—Hp；肠道内—弯曲菌。③病理过程：食物中（酸、辣、酒、乳类蛋白、冷、热、燥等)化学性损害作用，一方面使十二指肠上皮细菌的脂蛋白层屏障遭受破坏、有害物质渗入粘膜层里，另一方面结肠壁的肥大细胞受刺激后释放出大量的组胺致肠壁充血水肿、平滑肌痉挛，甚至引起溃疡。胃酸、胃蛋白酶与Hp同时作用。引起局部免疫反应，形成溃疡。病变部位的病理变化：缺血→坏死→溃疡→或穿孔→后期纤维组织增生→形在瘢痕→肠管壁增厚→局部管腔变窄→血循环障碍。④在临床中常遇到相当一部份病人，或迟或早二者的症群往往并存。
几年来，采用得乐加雷尼替丁治疗溃疡病的优化组合，事实上已符合最近提出的RBC剂型方案。该方案的优点为：两种药物从不同的侧面切断病源，其治疗效果可大为增进，近期治愈率高，远期复发率低。方中的得乐口服后不吸收、胃肠道的药物浓度恒定、胶态铋与胃十二指肠粘膜表面的蛋白质结合并附着在粘膜上、盾牌似地隔绝化学性损害和胃酸、胃蛋白酶对溃疡及炎症部位的侵蚀，杀灭Hp。同时还可能减轻毒物对结肠壁的刺激、降低炎性渗出，从而起到消炎、收敛、止泻的作用。构成发病中的环节被阻断后，利于已损坏的胃肠粘膜修复，异病获得同治。
周家滨
云南省思茅市曼昔茶场医院（666500)
