诊断与鉴别诊断
诊断 对青壮年患者有慢性反复发作的右下腹疼痛、腹泻、腹部压痛、肿块等表现,特别在X线胃肠检查发现病变主要在回肠未段与邻近结肠,或同时有其他肠段的节段性病变者可考虑本病。纤维结肠镜检查及活检有非干酪性肉芽肿等病变时可作出诊断。
根据世界卫生组织提出临床病理概念,日本消化病学会拟订了本病的诊断标准。①非连续性或区域性病变;②病变粘膜呈铺路石样或纵行溃疡;③全层性炎症病变,伴有肿块或狭窄;④结节样非干酪性肉芽肿;⑤裂沟或瘘管;⑥肛门病变,有难治性溃疡、非典型肛瘘或肛裂。具有上述①②③者为疑诊,再加上④⑤或⑥之一可以确诊。有①②③中的二项,加上④也可确诊。
本病应与下列疾病相鉴别:
一、肠结核 多数有肠外结核,且结核菌素试验可呈阳性,X线钡餐检查病变无节段性分布,很少有铺路石征和瘘管形成,抗结核治疗有效。
二、回盲部肿瘤 年龄在40岁以上,病情呈进行性发展,右下腹肿块质地坚硬,X线钡剂灌肠检查显示回盲部充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。
三、溃疡性结肠炎 见表2-8-1
表2-8-1 克隆病和溃疡性结肠炎的鉴别
克隆病 | 溃疡性结肠炎 | ||
症状与体征 | 发热 | 常见 | 较少见 |
腹痛 | 较重,常在右下腹或脐周 | 较轻,常在左下或下腹 | |
腹块 | 常见 | 罕见 | |
粪便 | 一般无粘液,脓血 | 常有粘液,脓血 | |
里急后重 | 少见 | 常见 | |
中毒性巨结肠 | 少见 | 可有 | |
X线检查 | 受累肠段 | 回肠末段与邻近结肠为主,节段性受累 | 以直肠、乙状结肠为主,常向上扩展,结肠受累连续性 |
肠腔狭窄 | 多见 | 较少见 | |
瘘管形成 | 多见 | 少见 | |
直肠结肠镜检 | 部位 | 可见近端结肠病变,少数累及直肠 | 常见直肠乙状结肠病变 |
正常粘膜 | 见于病变肠段之间 | 病变弥漫,其间无正常粘膜 | |
粘膜病变 | 卵石样,有较深的沟槽样溃疡 | 细颗粒状,有糜烂与浅溃疡 | |
粘膜脆性 | 一般不增加 | 增加,触之易出血 | |
炎性息肉 | 可见 | 常见 | |
活检病理 | 肠壁炎症 | 全壁性 | 主要在粘膜与粘膜下层 |
肠腺隐窝脓肿 | 少见 | 多见 | |
非干酪性肉芽肿 | 多见 | 无 | |
癌 变 | 少见 | 可见 |
四、急性兰尾炎 出现腹泻者少见,右下腹压痛局限于麦氏点,少数克隆病合并急性兰尾炎,常需手术方能确诊。
五、其他 尚应和血吸虫病、慢性菌痢、肠阿米巴,小肠淋巴瘤等进行鉴别。
治疗
本病的内科治疗原则及用药和溃疡性结肠炎大致相同。
一、一般治疗 有活动期病变者宜卧床休息,给高热量易消化、富营养饮食。严重病人应予补液,纠正脱水和电解质平衡失调,静脉高营养疗法或鼻饲要素饮食。腹痛可用抗胆碱能药物,如颠茄制剂、普鲁本辛等。腹泻者可用钙剂和试用消胆胺,贫血者补充维生素B12、叶酸或输血。血清蛋白过低者可给静脉输血清白蛋白、水解蛋白。
二、水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP) 对本病有一定疗效,用法参照本篇第七节(溃疡性结肠炎)。
三、肾上腺糖皮质激素 适用于本病的活动期,对控制症状有效。用法参照溃疡性结肠炎。病变以左半结肠为主者亦可用激素保留灌肠。有腹腔化脓感染及瘘管形成者不宜使用。
四、其他 为控制肠道继发感染要选用庆大霉素、氨苄青霉素等,针对肠道厌氧菌感染可给甲硝唑400mg,每日三次口服,长期服此药一般无严重副作用。慢性持续或反复发作的病例,特别是对肾上腺皮质激素治疗无效的患者,可试用免疫抑制剂硫唑嘌呤,每日2mg/kg。近来有报道用环胞素A治疗本病,疗效好。
五、手术治疗 因术后的复发率高,故手术适应证限于肠穿孔、完全性肠梗阻、下消化道大出血、瘘管及脓肿形成,经内科治疗无效的中毒巨结肠及疑有结肠癌等。一般采用回肠造瘘术或全结肠切除术。
预后
本病经治疗后可好转或自行缓解。但多数病人迁延不愈,反复发作,预后不佳。