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肾及输尿管结石
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

  肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位,结石位于肾盏或肾盂中,输尿管结石多由肾脏移行而来,肾和输尿管结石单侧为多,双侧同时发生者约占10%。

  一、临床表现

  主要症状是疼痛和血尿,极少数病人可长期无自觉症状,待出现肾积水或感染时才被发现。

  (一)疼痛:大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石,在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水,多为患侧腰部钝痛或隐痛,常在活动后加重;较小的结石,在肾盂或输尿管内移动和刺激,引起平滑肌痉挛而出现绞痛,这种绞痛常突然发生,疼痛剧烈,如刀割样,沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射(图6-25)。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐,严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作,或可因某个动作疼痛突然终止或缓解,遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石,尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后,有的患者可从尿内排出小的结石,对诊断有重要意义。

  (二)血尿:由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜,常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿,血尿的严重程度与损伤程度有关。

  (三)脓尿:肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞,临床可出现高热、腰痛,有的病人被诊断为肾盂肾炎,作尿路X线检查时才发现结石。

  (四)其它:结石梗阻可引起肾积水,检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时,常发生肾功能不全,甚至无尿,有的病人尚可出现胃肠道症状,贫血等等。

  二、 诊断

  (一)病史和体检:病史中多有典型的肾绞痛和血尿,或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛,并发感染、积水时叩击痛更为明显,肾积水较重者可触及肿大的肾脏,输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。

  (二)化验检查:尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶,尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性;磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞,尿细菌学培养常为阳性,计数大于10万/ml以上,并发急性感染及感染较重时,血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人,应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等,以进一步明确结石的病因。

  (三)X线检查:X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法,约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影,可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石,加以输尿管、肾盂充气造影,结石则显示更为清晰。

  (四)其它检查:B超在结石部位可探及密集光点或光团,合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描虽能也能诊断尿路结石,但不及X平片和尿路造影片直观,且费用昂贵,一般不作常规检查。

  三、鉴别诊断

  右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别;右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆,都应根据临床表现的特点加以区别(表6~2)。

表1 上尿路结石与常见急腹症的鉴别

病名 病史 腹痛部位 腹痛性质 腹部体征 特点
肾或输尿管结石 突然发病,反复发作可有尿中排石史 腰或下腹部 陈发性绞痛,向外阴部放射 肾区叩击痛、下腹压痛,无腹部肌卫反应 尿中有红细胞,X线平片及尿路造影可见阳性结石影
胆石症或胆道感染 发病急,多有类似发作史,进油腻食物后发作或加重 右上腹部及剑突下 持续性疼痛,阵发性发作,向右肩部放散 莫非氏征阳性,有时可扪及肿大的胆囊 白细胞计数升高,B超可见胆囊内结石
急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛 右下腹部 持续性疼痛,逐渐加重 右下腹阑尾点压痛,反跳痛,腹肌紧张 体温轻度升高,白细胞计数升高
十二指肠溃疡急性穿孔 突然发病,过去有溃疡病史 开始在上腹部,很快波及全腹 持续性刀割样疼 上腹部板样强直,全腹压痛,反跳痛,肝浊音界消失。 X线腹部透视可见隔下游离气体
急性胰腺炎 突然发生,常在暴饮暴食之后,可有胆道疾病史 上腹偏左,可向全腹漫延 持续性剧痛,向腰背部放散 上腹压痛,可有腹肌紧张 血尿淀粉酶值升高,白细胞总数增高

  X线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石抑或是胆囊结石,可摄侧位片,阴影位于脊椎前缘之后者为肾结石(6-26)。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆,肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石、骨岛等进行鉴别,逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。

图6-26 肾结石X线侧位平片

 

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