肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位,结石位于肾盏或肾盂中,输尿管结石多由肾脏移行而来,肾和输尿管结石单侧为多,双侧同时发生者约占10%。
一、临床表现
主要症状是疼痛和血尿,极少数病人可长期无自觉症状,待出现肾积水或感染时才被发现。
(一)疼痛:大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石,在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水,多为患侧腰部钝痛或隐痛,常在活动后加重;较小的结石,在肾盂或输尿管内移动和刺激,引起平滑肌痉挛而出现绞痛,这种绞痛常突然发生,疼痛剧烈,如刀割样,沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射(图6-25)。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐,严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作,或可因某个动作疼痛突然终止或缓解,遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石,尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后,有的患者可从尿内排出小的结石,对诊断有重要意义。
(二)血尿:由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜,常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿,血尿的严重程度与损伤程度有关。
(三)脓尿:肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞,临床可出现高热、腰痛,有的病人被诊断为肾盂肾炎,作尿路X线检查时才发现结石。
(四)其它:结石梗阻可引起肾积水,检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时,常发生肾功能不全,甚至无尿,有的病人尚可出现胃肠道症状,贫血等等。
二、 诊断
(一)病史和体检:病史中多有典型的肾绞痛和血尿,或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛,并发感染、积水时叩击痛更为明显,肾积水较重者可触及肿大的肾脏,输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。
(二)化验检查:尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶,尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性;磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞,尿细菌学培养常为阳性,计数大于10万/ml以上,并发急性感染及感染较重时,血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人,应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等,以进一步明确结石的病因。
(三)X线检查:X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法,约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影,可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石,加以输尿管、肾盂充气造影,结石则显示更为清晰。
(四)其它检查:B超在结石部位可探及密集光点或光团,合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描虽能也能诊断尿路结石,但不及X平片和尿路造影片直观,且费用昂贵,一般不作常规检查。
三、鉴别诊断
右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别;右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆,都应根据临床表现的特点加以区别(表6~2)。
表1 上尿路结石与常见急腹症的鉴别
病名 | 病史 | 腹痛部位 | 腹痛性质 | 腹部体征 | 特点 |
肾或输尿管结石 | 突然发病,反复发作可有尿中排石史 | 腰或下腹部 | 陈发性绞痛,向外阴部放射 | 肾区叩击痛、下腹压痛,无腹部肌卫反应 | 尿中有红细胞,X线平片及尿路造影可见阳性结石影 |
胆石症或胆道感染 | 发病急,多有类似发作史,进油腻食物后发作或加重 | 右上腹部及剑突下 | 持续性疼痛,阵发性发作,向右肩部放散 | 莫非氏征阳性,有时可扪及肿大的胆囊 | 白细胞计数升高,B超可见胆囊内结石 |
急性阑尾炎 | 转移性右下腹疼痛 | 右下腹部 | 持续性疼痛,逐渐加重 | 右下腹阑尾点压痛,反跳痛,腹肌紧张 | 体温轻度升高,白细胞计数升高 |
胃十二指肠溃疡急性穿孔 | 突然发病,过去有溃疡病史 | 开始在上腹部,很快波及全腹 | 持续性刀割样疼 | 上腹部板样强直,全腹压痛,反跳痛,肝浊音界消失。 | X线腹部透视可见隔下游离气体 |
急性胰腺炎 | 突然发生,常在暴饮暴食之后,可有胆道疾病史 | 上腹偏左,可向全腹漫延 | 持续性剧痛,向腰背部放散 | 上腹压痛,可有腹肌紧张 | 血尿淀粉酶值升高,白细胞总数增高 |
X线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石抑或是胆囊结石,可摄侧位片,阴影位于脊椎前缘之后者为肾结石(6-26)。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆,肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石、骨岛等进行鉴别,逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。
图6-26 肾结石X线侧位平片