二、钝性心脏损伤
心脏钝性闭合伤约占胸部伤的10％～25％。但由于常对其缺乏警惕、轻者表现不明显、或被其他损伤所掩盖而致漏诊，有人认为其发生率可能占钝性胸部伤的50％以上，受伤机制有①直接作用：一定强度的单向力量直接作用于心前区造成损伤，或可伴之胸骨和肋骨骨折的刺伤。②间接作用：腹部遭受突然挤压，大量血液骤然涌入心脏和大血管，腔内压力剧增，引起破裂性损伤。③减速作用：高速运动的人体突受减速，因惯性作用，心脏可冲撞于前胸壁或脊柱上，或因不等同的减速而使心脏发生扭转，引起损伤。④挤压作用：心脏被挤压于坚硬的胸骨与脊柱之间而受伤。⑤爆震作用：冲击波直接作用于心脏所致损伤。临床上，心脏闭合伤常为几种因素联合作用所致。大多数为交通事故伤引起。
心脏钝性伤可起引不同程度和类型的损伤，包括①心包损伤，挫伤或破裂。单纯心包破裂很少见，一般合并于心脏其他部位损伤。②心肌挫伤，从小片心外膜或内膜下出血淤斑（心肌震荡)，直至全层心肌的撕裂、出血、水肿和坏死等。③心脏破裂：大多数发生在受伤即刻，引起大出血或心包填塞；极少数为伤后数日或数周后由于心肌挫伤区的软化、坏死而发生延迟性破裂，在病情相对平稳后突发严重胸痛和心包填塞。④创伤性心内间隔缺损：多为室间隔破裂，发生机制类似于心室破裂，在舒张末期和收缩早期心腔充盈和瓣膜均关闭时突受暴力使心脏压力骤升而引起的间隔撕裂，或断之心肌挫伤后的软化坏死所致延迟性穿孔。⑤瓣膜损伤：以主动脉瓣最多，撕裂或穿孔，其次为二尖瓣，常为腱索或乳头肌断裂。原有心脏疾病者，如主动脉瓣二瓣化或马凡氏综合征等，更易遭受损伤。⑥冠状动脉损伤：多为左冠前降支裂伤。⑦创伤性室壁瘤：为心肌挫伤后坏死或冠状动脉阻塞引起的真性室壁瘤。心脏闭合伤常有合并伤，如胸骨和肋骨骨折及血气胸等。
心脏破裂和冠状动脉破裂病人常迅速死亡，仅极少数有幸能送到医院得到诊断。少见的创伤性室间隔破裂和瓣膜损伤，若不因其他严重合并伤而死亡，病人有机会送到医院进一步确诊后在体外循环下行心脏直视手术。心肌挫伤病人大多数表现为心绞痛和心律紊乱。心绞痛可伴呼吸困难或休克，常不为扩冠药物所缓解。心律紊乱多为心动过速、期前收缩和阵发性房颤。单纯心肌挫伤很少阳性体征，心电图检查诊断价值较大，表现为ST段抬高和T波倒置低平。血清磷酸肌酸激酶同功酶CPK－MB和乳酸脱氢酶同功酶LDH1和LDH2有诊断价值。心肌挫伤的治疗在于对症处理，控制心律紊乱和防治心力衷竭，并观察有无室壁瘤发生。
三、大血管损伤
主动脉和肺动脉及其大分支以及腔静脉和无名静脉，均可因穿透性和钝性伤而损伤破裂。破裂发生在心包内者引起心包填塞，发生在心包外者引起大出血。病人多迅速死亡，仅约2％者能够到达医院。临床上所见多为主动脉及其分支的损伤，绝大多数为交通事故引起，少数为坠落伤和挤压伤。致伤机制可能为主动脉弓部较为固定，当胸部遭受挤压、撞击和突然减速时，心脏和升主动脉可发生向前、向后的移位形成剪力、或发生旋转产生应力、或主动脉内血液产生水击应力，从而使升主动脉破裂，升主动脉的旋转和降主动脉的移位可对主动脉峡部形成剪力和弯折应力从而引起破裂（图5－14)。
图5－14 钝性损伤中引起主动脉破裂的各种应力作用
小部分能生存到达医院者可分为①破口较小，为纵隔血肿压迫暂时止血，②外膜尚完整，形成假性动脉瘤，③外膜完整，内膜完全断裂并向内卷曲使远端闭塞，形成急性主动脉缩窄综合征。穿透性伤引起主动脉及其分支破裂的诊断，主要依据伤道径路来判断，并因持续性大量血胸或心包填塞而行紧急开胸时得以证实。钝性伤引起者早期诊断首要在于提高警惕。凡胸部严重钝性伤伤员，上肢或下肢脉搏和血压消失、无尿、截瘫、肩胛间有杂音、胸片上纵隔增宽大于8厘米（纵隔/胸比率大于0.28)、主动脉轮廓模糊、气管和食管移位等征象，均为诊断线索。术前确诊需行血管造影，而不能依靠CT和磁共震，因其只能显示血管影。
到达急诊室的胸主动脉破裂病人可分为三类：①严重出血性休克已呈濒死状态，须进行紧急开胸止血和复苏。②经紧急复苏后情况仍不稳定，大量出血，须急诊开胸手术。③复苏后病情基本稳定，可进行一些必要的检查确诊后尽早安排手术。暂时的止血仍存在延迟性大血而死亡的危险。医学全在.线提供
紧急开胸经左前外第4肋间切口。已明确损伤部位者可选择合适的切口，若升主动脉、肺动脉、主动脉弓及其分支损伤则经前胸正中切口；若为降主动脉破裂则以左后外第4肋间切口为佳。破口小时，先用手指压住止血，再用无伤动脉绀作切线钳夹，部份阻断血流，用3－0无伤线缝合修补。破裂口大时，则需采用①全身体外循环，②左心转流（左心耳－股动脉间转流，需用血泵)，或股一股转流（股静脉－股动脉间转流，需用血泵和人工肺)，③近年来多采用从升主动脉或主动脉弓至降主动脉或股动脉间的塑料管外转流法，不用人工肺和血泵（图5－15)。④若无上述准备，紧情况下可直接钳夹主动脉破裂的上下端，用药物控制上半身血压，迅速修补。亦有采用内套管分流法者（图5－16)。尽量采用直接缝合修补，必要时才用人造血管移植。手术死亡率约15％。以上方法均难以完全避免发生截瘫，发生率约5％～7％。
图5－15 塑料管外转流法
A、主动脉弓－降主动脉 B、左锁骨下动脉一股动脉
图5－16 内套管分流法
A、人造血管移植； B、直接缝合
