五、诊断与鉴别诊断
HONK的诊断并不困难，关键问题在于提高对本病的认识。对每一个神志障碍或昏迷的患者，尤其是中老年患者，都应把本病列入鉴别诊断范围内。如果在体验中发现患者有显著的精神障碍和严重的脱水，而无明显的深大呼吸，则更应警惕本病发生的可能性。
关于HONK的实验室诊断依据，国外有人提出以下标准：①血糖≥33mmol/L（600mg/dl)；②有效渗透压≥320mmol/L；③动脉血气检查示pH≥7:30或血清[HCO3-]≥15mmol/L。这个标准较为实用，可作为我们诊断HONK的实验室诊断依据。但值得注意的是HONK有并发DKA或乳酸性酸中毒的可能性。个别病例的高渗状态主要是由于高血钠，而不是高血糖造成的。因此尿酮体阳性，酸中毒明显或血糖低于33mmol/L，并不能作为否定HONK诊断的依据。但HONK患者无一例外地存在有明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透压低于320mmol/L，则应考虑到其他可能引起昏迷的疾病的可能性（表53－1)。
表53-1 四种糖尿病急症的鉴别诊断
| 项目 |
酮症酸中毒 |
高渗性非酮症高血糖昏迷 |
乳酸性酸中毒 |
低血糖昏迷 |
| 诱因 | 感染，中断糖尿病治疗、胰岛素用量不足等 | 多为老年人，有限制饮水、失水、感染、摄入高糖或有升糖作用的药物史 | 多有心、肝、肾疾病，有感染、缺氧、饮酒或大量使用降糖灵史 | 多有使用过量降糖药物，用药后延迟进食或过度体力活动史 |
| 起病 | 慢（2～3天) | 慢（数天) | 较急 | 急（数小时) |
| 症状 | 厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等 | 神志运动障碍，躁动、抽搐、瘫痪、幻觉等 | 厌食、恶心、气短、昏睡及伴随疾病的症状 | 饥饿、多汗、心悸、乏力、手抖、眩晕等 |
| 体征 | ||||
| 呼吸 | 深大，有酮味 | 多正常 | 深大 | 正常 |
| 皮肤 | 干燥、失水 | 干燥、失水 | 失水 | 苍白、潮湿、多汗 |
| 腱反射 | 迟钝 | 亢进或消失 | 迟钝 | 亢进，Babinski征可阳性 |
| 化验 | ||||
| 尿糖 | （+++) | （+++)～（卌) | （－)～（＋) | （－)～（＋) |
| 尿酮体 | （＋)～（+++) | （－)～（＋) | （－)～（＋) | （－) |
| 血糖 | 显著升高 | 显著升高，多高于33mmol/L | 正常或升高 | 显著降低 |
| 血Na+ | 降低或正常 | 正常至显著升高 | 降低或正常 | 正常 |
| CO2CP | 降低 | 正常或降低 | 降低 |
正常 |
| 血浆渗透压 | 正常或稍升高 | 显著升高，＞350mmol/L |
正常 |
正常 |
| 血乳酸 | 稍升高 |
正常 |
显著升高 |
正常 |
六、治疗
HONK的治疗原则与DKA相同，包括积极地寻找并消除诱因，严密观察病情变化，因人而异地给予有效的治疗。治疗方法包括补液、使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒等等（表53－2)。
表53-2 HONK的治疗措施
|
一般处理： 1．询问病史、进行体检，注意血压、体温及神志情况 2．查血糖，血Na+、K+、Cl-、BUN、Cr、CO2CP、Ca2+、Mg2+、磷、WBC＋DC，尿常规，尿糖，尿酮体，胸透，ECG，必要时做动脉血气分析、血及尿培养 3．放置胃管，如有呕吐、腹胀、肠鸣音消失或大便潜血阳性时抽取胃内容物 4．神志不清或排尿不畅者放置导尿管，呼吸困难者给氧 5．有感染的征兆时给予抗生素 补液： 1．总量6～10L，其中1/3于治疗前4h输入。方法示例如：第1～2h1L/h，第3～4h0.5L/h，以后20h0.5L/2h等 2．血Na+≤150mmol/L时或血浆渗透压降至330mmol/L后用生理盐水 3．血Na+＞150mmol/L、血压不低时用半渗溶液 4．血压低时用全血、血浆或10％右旋糖酐生理盐水500～1000ml 5．血糖达14～17mmol/L时，用5％葡萄糖溶液 6．辅以胃肠道给温开水 胰岛素： 1.治疗开始时，RI 10～16u，iv，以后静脉输入RI 0.1u/(kg·h)(成人4～6u/h) 2.血糖降至14～17mmol/L时，RI减至0.05u/（kg·h)（成人量2～3u/h) 3.治疗后2～4h如血糖下降不足每小时2mmol/L，RI应加量 电解质： 1．血K+＞5mmol/L时，治疗2～4h后补K+，血K+≤5mmol/L时可用15％KCl加入500ml液体中于2～3h内输入，辅以口服补钾，24h可补KCl4～6g，注意ECG变化 2． 如血Mg2+低或抽搐时，25％MgSO4 0.05～0.1ml/kg，im 3． 如血Ca2+低或抽搐时，10％葡萄糖酸钙10ml缓慢iv 4． 静脉或口服补磷酸钾缓冲液 病情观察： 1．每小时测量血压、脉搏、呼吸，并记录出入量1次 2．每小时测尿糖、尿酮体或末梢血血糖1次 3．每2～4h测静脉血血糖、Na+、K+、BUN、CO2CP1次，并计算血浆渗透压 其他：有血栓栓塞性并发症的可能性者，可给予肝素5000u，ih，q8h |
