十一、诊断及鉴别诊断

　　PTE的诊断比较困难，尤在我国发病率较低，因此在临床工作中易忽略，如不及时诊断，往往使病人丧失抢救时机。在诊断过程中应注意以下几点。

　　（一)发现可疑病人

　　1．有引起肺栓塞的原因，如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤其合并房颤)、分娩、肥胖及下肢深静脉炎等。

　　2．突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。

　　3．遇有上述情况时，庆考虑排除其他心肺疾病。如①大块PTE：表现为剧烈的前胸痛和（或)高血压，这时应除外心肌梗死、降主动脉瘤破裂、急性左心衰、食管破裂、气胸等；②中等大小的PTE没有发生梗死时，应与过度通气综合征、哮喘、外源性过敏性肺泡炎、病毒引起的胸膜炎、结缔组织疾病引起的浆液性胸膜炎等鉴别；③急性PTE伴肺梗死时往往与大叶性肺炎、支气管粘液栓、支气管肺癌伴阻塞性肺炎、脓胸、结核性胸膜炎鉴别。

图26-3 肺血栓栓塞的检查步骤

　　4．下述的临床表现往往不可能是PTE，即没有引起PTE的原因存在；反覆胸痛，且固定在同一部位；胸片正常，病人却有反覆咯血，量在5ml以上；血压明显且突然增高，而没有颈静脉充盈；有胸膜摩擦音，同时又伴心包摩擦音。

　　由于临床对PTE常常误诊，临床已确诊的PTE，约2/3在尸检时被否定；同样尸检中确诊为PTE，其中2/3临床没能诊断。因此对已发现的可疑病人还必须作进一步检查。

　　（二)可疑PTE病人检查步骤　可参考图26-3步骤进行。

表26-1 肺栓塞临床诊断标准

　　1．常规实验室检查如胸片、心电图、血液气体分析、血液生化试验，必要时可进行纤维支气管镜、痰细菌培养等，其中一部分病人被排除PTE而确诊为其他心脏疾病。又可按表26-1将可疑PTE的病人分为临床高度可疑及低可疑病人。

　　2．肺灌注显象及/显象　首先对可疑PTE者行肺灌注显象。若灌注显象正常，或缺损呈单个及多个，直径3～4cm大小，边缘模糊，临床PTE可能性又低，胸片也正常，此时即能排除PTE。当灌注显象呈叶、段，或多叶、段缺损时，应作通气显象，以/来判断。若呈n/o，临床也高度可疑，PTE即可确诊。若呈o/o，或灌注显象呈多亚段缺损，且与胸片表现一致时，此时应作下肢静脉血管造影，也可辅为IPG。其结果是阳性。PTE可确诊。其结果阴性，仍不能排除PTE，因其中30%有PTE存在。

　　3，肺动脉造影　经/显象及静脉造影后不能确诊的可疑病人应行肺动脉造影，可使其中15%～50%病人得到PTE的诊断，反之基本可排除PTE。如果病人原有明显的心肺疾病或巨大栓塞时，就不需作肺扫描。为提供治疗依据，直接可作肺动脉造影，亦可选择DSA及核磁共振成象法。

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