四、缩小心肌梗死范围
溶栓治疗。急性心肌梗死的发生，90%是由于冠状动脉内粥样硬化病变处或其附近有血栓形成，导致相应区心肌血供突然中断。1979年Rentrop等采用冠脉内溶栓疗法治疗早期急性心肌梗死患者，使闭塞血管重新开放，取得了显著效果。大量研究证明，溶栓疗法在挽救濒死的心肌，缩小心肌梗死面积，改善左室功能及降低病死率诸方面有着显著的疗效。
（一)溶栓药物
1．链激酶（SK) 是目前使用最广泛的溶栓药物之一。从β溶血性链球菌培养液中分离而得，先与纤溶酶原结合成复合体后，再将纤溶酶原转变为纤溶酶。
2．尿激酶（UK)从人体肾组织培养液或新鲜人尿液中提取。直接作用于纤溶酶原，使之变成纤溶酶。部分药物迅速渗入血栓内部，激活血栓中的纤溶酶原，起内溶栓作用。部分药物激活循环中的纤溶酶原，起表面溶栓作用。
3．组织型纤溶酶原激活剂（t-PA) 当有血栓形成时，t-PA与血栓内的纤维蛋白结合成复合体。纤溶酶原对此复合体有高度亲和力，纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解新鲜的纤维蛋白。所以t-PA只引起局部溶纤而不产生全身性溶栓状态。t-PA的主要来源是血管壁，由内皮细胞合成并不断释放，其他组织如肺、肾髓质、前列腺、子宫含少量t-PA。1983年Pennica等人在人黑色素瘤细胞株中鉴定出携带t-PA的基因，并通过DNA重组技术，在大肠杆菌中进行表达后，能大量生产rt-PA。静脉内给药的溶栓效果比静脉SK的疗效提高一倍。rt-PA不具抗原性，不会引起过敏反应，生物半减期短，有利于溶栓失败者和成功者及时进行冠状动脉旁路塔桥手术或冠状动脉成形术，为有前途的溶栓药物。
（二)用法 原则上用药时间愈早疗效愈好，血管闭塞的时间越长，所能挽救的心肌越少。一般主张发病4～6h内用药。新鲜血栓内水分丰富，纤溶酶原含量高，溶栓药物容易渗入血栓，激活纤溶酶原，使血栓溶解。
1．冠状动脉内用药 1979年以来，国外已在多个中心进行了研究。用药后70%～85%闭塞血管可获再通，多在用药后15～30min，一般不超过2h。症状发生4h内尽早施行冠状动脉造影，先经导管向闭塞血管内注入硝酸甘油200μg，以除外冠状动脉痉挛。然后首次注入SK30000u，维持量为3000u/min，每10～15min对闭塞血管造影一次。如血管已再通，再用SK维持30min。随后静脉注射肝素，以1000u/h维持。如血管未再通，SK至少维持60min。UK首剂3万～4万u注入，继以4000～8000u/min的速率输入，共1h，总量40万u左右。本法的缺点是受到冠状动脉造影设备以及技术的限制，费用昂贵，不能及时给药，再灌注的心律失常发生率高。但所用SK、UK剂量小，出血危险少，而溶栓的疗效大，且能及时看到血栓的溶解。美国报告一组病例，急性心肌梗死30天的病死率，治疗组为4%（5/134)，而对照组为11%（13/116)；6个月时治疗组仍为4%，对照组则为15%；1年时治疗组为8%，对照组为15%。医学全在线www.med126.com
2．静脉用药 欧洲协作组已进行了大量的临床观察，治疗组的病死率及室性早搏的发生率均低于对照组。治疗前先静脉注射肝素5000u，地塞米松2～4mg，阿司匹林150mg，溶栓药物的剂量尚未标准化。近年来多采用SK150万u持续60min滴完。Mathey（1985)用UK-剂200万u静脉注入治疗50例，其再通率为60%，无出血或其他并发症。国内多采用UK，首剂40万u于10min内注入，继以40～60万u在1～2h内均匀输入，其再通率60%～70%。rt-RA首剂10mg于10min内注入，继以第1h输入50mg，第2h输入40mg，其再通率为70%～85%。Collen（1985年)以t-PA 0.5～0.75mg/kg，30～120min滴完，其再通率为75%。静脉给药效果与冠状动脉内给药效果相近或略差，再通时间稍慢于后者，但给药方便，可及早用药。在溶栓治疗后每4～6h测凝血时间及纤维蛋白原含量。待凝血时间恢复至正常对照值的1.5～2倍以内，纤维蛋白原>100mg%时，再静点肝素1000u/h，保持充分抗凝状态，肝素浓度维持凝血时间在对照时间的2倍水平，1周后口服华法令。
Simmons（1985年)报道的治疗组有部位先静脉用SK50万u，然后以4000u/min的速度冠状动脉内给药直至见到的血栓消失。冠状动脉内给药总量不超过25万u。
国内溶栓治疗急性心肌梗死刚开始，剂量用法没有经验，中国人所需的剂理似乎应较国外报道的要小，适宜的用法有待实践总结。
（三)血液学监测
1．观察溶栓效果 最常用者为监测纤维蛋白降解产物（FDP)，FDP大于正常值30倍时提示纤溶活力增强。其他观察项目有纤维蛋白原，含量下降与疗效成反比。
2．密切监测出血倾向 凝血时间延长超过正常对照值3min即为异常，延长5～15min即有引起出血的可能。纤维蛋白原正常值为200mg%～400mg%，当血浆浓度降至100mg%以下，即有出血危险。
（四)再通指标 再通最客观的指标是冠状动脉造影。静脉用药，不做冠状动脉造影，可根据以下征象判断血管是否再通。①胸痛突然减轻；②升高的ST段迅速恢复正常；③出现再灌注心律失常；④肌酸磷酸激酶曲线峰值前移。
（五)用溶栓药物的指征 急性心肌梗死发病4～6h以内，除外禁忌证后均可进行溶栓疗法。
（六)禁忌证 ①新近发生的内脏出血，做过手术；②年龄大于70岁；③血压高于24/14.7kPa；④有脑卒中史；⑤有出血倾向。
（七)副作用 SK可致发热和过敏反应，一般不需中止治疗。出血常发生在插管局部或形成水肿，多无危险性。偶有严重出血，需中止治疗，并补充凝血因子或输血。冠状动脉内用药时，再灌注心律失常发生率高，用利多卡因可能奏效。
（八)治疗效果 冠状动脉内给药可有60%～90%堵塞的血管再通，短期静脉内大剂量给药有45%～75%堵塞血管再通。早期给药（发病后3h内)其再通率远超过发病4h以后给药。有些研究显示满意的再灌注效果：心脏核素心室造影表明射血分数和室壁运动有改善，心源性休克得到控制。冠状动脉阻塞时间越长，进行溶栓治疗再通后的节段活动恢复正常的可能性越小。一般认为症状发生后4h内，甚或3h内进行溶栓治疗为最佳时机。
Schrocler等总结了1741例急性心肌梗死静脉注射SK的前瞻双盲对照多中心试验的结果，指出早期应用可以降低18%的住院病死率，但远期病死率无显著下降。SK溶栓治疗至多使冠状动脉血流恢复到急性栓塞前的状态，但原有狭窄部分仍像以前一样存在着危险性。虽然急性心肌梗死最初6h内静脉注射大量SK能明显限制梗死面积，但出院后远期疗效并不令人满意，再梗死的发病率高于对照组。两组间的远期病死率没有明显差异，因溶栓成功后还有再血栓的危险。故作者推荐溶栓治疗后作经皮穿刺冠状动脉成形术（PTCA)于近端病变者，或冠状动脉旁路搭桥手术（CABG)于广泛或远端病变者。Erbel等的研究指出PTCA最好在溶栓疗法后5天内尽早安排。溶栓疗法不加PTCA组住院病死率为14%（9/64)，而加PTCA组为8%（5/63)。早期有效的灌注，通过溶栓PTCA，冠状再灌注的全面重建可使病死率下降。
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