二、USG诊断
胆的USG检查具有安全、简便、可靠、无损伤等优点。可作为检查胆系疾病的首选方法。由于胆汁是均匀的液体介质，所以胆囊内部呈液性暗区，胆囊周围的结缔组织与肝和胆囊壁间的声阻抗差，形成良好的声学界面，使胆囊轮廓线得以亮显示。因此，胆囊是进行USG检查的理想器官。
（一)USG检查方法 使用实时线阵型超声设备，易获得清晰的胆囊图像。
检查前需禁食12小时，最好在清晨空腹时检查，这样可使胆囊充盈胆汁，显示其真实大小和形态。也可避免胃内容物产生干扰，取仰卧位；必要时取右前斜位或左侧位以显露胆囊底部。常自中线开始向右作连续矢状断面探查，找到胆囊后再延胆囊纵断面或横断面探查。也常作肋缘或肋间的探查。
如发现胆囊占位病变，应改变患者体位探查，如为结石则其影像随体位的改变而移动。
（二)正常胆囊和胆管的USG表现 正常胆囊表现为均匀的液性暗区，胆囊轮廓清晰，囊壁较薄。有时近端可呈线状回波，远侧壁回声增强（图4-3-11)。肋缘下斜断面图像上胆囊多呈卵圆形，胆囊底位于图像的右上方，向左下方延伸为胆囊颈。超声所测胆囊大小，长径不超过9cm，宽径2～3cm，胆囊随呼吸而移动，可时大时小，时隐时现。胆囊右下方为右肾，左下方为肝门区，余部被肝包围。肝门区的门静脉、胆总管及下腔静脉等表现为液性暗区，可依其走向辩认。肠管内气体呈活跃的强回声、易于识别。脂肪餐后胆囊常明显收缩变小。
图4-3-11 正常胆囊声象图
声象图上通常将胆管分为肝外胆管与肝内胆管两部分。探头与胆总管平行时，肝外胆管表现为狭长的和道结构，长约数厘米，位于门静之前方。若探头与之垂直，则表现为圆形无回声区。肝内胆管如不扩张则难以查得。
（三)胆道疾病USG表现与诊断
1.胆囊结石结石的声阻抗大，与胆汁形成明显界面，因而形成强回声反射。胆囊结石典型表现如下：①胆囊内一个或多个强回声光团；②回声光团可随患者体位的改变而移动；③在强回声光团的后方有清晰的声影（图4-3-12)，声影是由于超声被结石反射和吸收，其能量高度衰减所致。结石直径大于0.3cm即可形成声影，但需要排除肠腔内气体的强回声和探头接触不良形成的假声影。
由于胆囊结石结构、成分和位置不同，可出现一些不典型表现。如胆囊内充满结石，由于缺乏胆汁衬托，其声象图可不明显而只见声影；疏松的结石可不出现典型的声影；胆囊萎缩合并结石可造成实质性回声而后方声影不清晰等。
一般认为USG对胆囊结石的检出率达95%以上，特别是对于可透X线结石及在胆囊造影不显影时，USG可作出正确的诊断。在USG表现不典型时，仍应与X线检查和CT扫描互相验证，作出诊断。
2.胆囊炎急性胆囊炎时胆囊粘膜充血水肿，胆囊肿大，胆囊壁增厚。声象图上可见胆囊增大，由于张力增高而成椭圆形。胆囊壁轮廓模糊、增厚，呈现低回声，有时出现“双边影”。胆囊内炎性渗出物使胆囊透声性降低，出现云絮状或点状微弱光点。慢性胆囊炎时，胆囊萎缩，胆囊壁增厚，粗糙不平。其声象图表现为胆囊缩小，边缘毛糙，甚至难以显示。胆囊透声度明显降低，并可见一些线状回声或呈现实体样回声。
USG对肝内、外胆管扩张亦可清晰显示，并可判断其病因，是胆管结石或是肿瘤。
三、CT与MRI诊断
CT有肋于胆道疾病的诊断，尤其对梗性黄疸的诊断和鉴别诊断。当USG难以确定诊断时，可作CT检查。常同时进行肝、胆、胰的CT扫描。
（一)CT检查方法 患者应在检查前禁食以使胆囊处于充盈状态。平扫足以显示胆囊和含钙胆石。增强扫描有如下效果：①更好显示血管，借此可区分胆管与血管；②胆囊壁得以增强，显示更好；③肝增强可更好地显示扩大的胆管；④更好地显示肝和（或)胰的病变。静脉注射胆影葡胺或口服碘番酸后作CT扫描（胆襄/胆道造影CT)，可使胆囊和胆管显影为高密度而更易识别，有利于显示阴性结石和胆囊息肉等。
（二)正常CT表现 胆囊通常位于右叶和方叶之间，在肝门和稍下方的层面上。正常胆囊为低密度、卵圆形影像，约4×5cm，胆汁密度均匀，CT值略高于水，但有时或达25Hu。胆囊壁厚度为1～2mm，均匀一致。
胆总管约在1/3的人显示，其直径多在6mm以下。正常肝内胆管和左右肝管不显示。
胆囊含钙结石即使含钙较少也可由CT显示，表现为单个或成堆的高密度影，常呈环状或多层状，其位置可随患者体位而改变。少数结石与胆汁呈等密度，需作胆囊造影CT才能显示，表现为低密度影。CT显示胆囊病变优于平片而不如USG。
急性胆囊炎的主要CT征象是胆囊壁增厚，常超过3mm，厚薄不均。胆囊常增大，胆汁密度可增高，超过25Hu。慢性胆囊炎除见胆囊壁增厚外，有时可见壁的钙化。胆囊可以萎缩变小。
肝内胆管扩张表现为肝内树枝状低密度影，其横断面表现为多个小圆形低密度区。造影增强后肝实质和血强化，胆管显示更加清楚。胆总管大于10mm可认为肯定扩张。根据胆管扩张的范围可推测梗阻的部位，例如，肝内胆管扩张而胆总管和胆囊不扩张，则梗阻部位应在胆囊管的上方。
总的说来，MRI对胆道病变的诊断价值不如USG和CT。胆囊在T1WI上呈低于肝的信号强度，在T2WI上其信号强度高于肝。肝内、外胆管在T1WI上大多不显示；在T2WI上显示为高信号。胆石质子密度低，信号弱，通常难以识别，有时在T2WI上可在高信号的胆汁显示为低信号。胆囊壁增厚在T1WI上显示较好，有助于胆囊炎的诊断。胆囊肿物在T1WI上显示为高于胆汁的肿块状信号强度，在T2WI上其信号强度比胆汁为低。若邻近的肝受侵，可出现相应的信号改变。
