中医护理表格的正确书写是中医医院护理管理的基础,也是临床诊断、治疗、护理的依据,是病人住院期间治疗、护理、用药情况的真实记录,可为中医临床护理、教学和科研提供丰富的资料,作为护士应掌握其正确的书写原则和方法。
一般书写原则
态度严谨、实事求是。
记录内容全面、及时、准确、真实。
运用医学术语,语句通顺,简明扼要,无错别字。
各种文件除特殊规定外,要用钢笔书写,字迹清楚、工整,无涂改或贴补。
署名处须签全名。如有带教学生,应以如下方式署名:老师/学生姓名。
度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。
书写方法
体温单
体温单是病历的首页,用于记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、入量、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目。可以反映出病人一周生命体征的变化情况,帮助医生了解病情变化,为医疗和护理工作提供依据。
体温单的绘制虽然复杂,但它有一定的格式和要求,因此掌握体温单的绘制方法是十分重要的,正确的绘制方法,可以使病人的基本情况一目了然,也为护理质量检查打下基础。
绘制要求
① 各项内容绘制准确,标记清晰,不可混淆。
② 保持整洁,不可涂改。
医嘱本
医嘱是医师为患者制定的各种诊疗措施,医师对患者所进行的一切治疗、饮食、化验、检查及其应准备的事项和出院都必须写在医嘱本上,然后由护士按医嘱种类,分别抄录在长期医嘱单和临时医嘱单以及各种护理执行单上(如已实行医师直接将医嘱开在医嘱单上的医院,此本可取消)。
医嘱本使用的内容和要求如下:
每日早晨上班时,由主班护士用蓝笔在原医嘱下划一条蓝线标记,并用蓝笔写“日间医嘱”及日期(或印章)。夜班护士接班时则用红笔在原医嘱下划一条红线标记,并写明“夜班医嘱”及日期(或印章)。
医嘱一律由医师用蓝笔书写,如有错误不可涂改或划去,要用红笔在原医嘱上重叠写“取消”二字,并签名。开医嘱时必须详细填写患者床号、姓名、医嘱内容及签名。
未执行的医嘱,需要更改或取消时,必须由医师与主班护士联系,用红笔在原医嘱上重叠写“取消”并签名。
医嘱必须经医师签名后方可有效,一般情况下不执行口头医嘱,只有在抢救或手术过程中,医师提出口头医嘱时,护士必须向医师复诵一遍,双方确认无误后方可执行,但仍需由医师及时补写在医嘱本上。
长期医嘱:有效期24小时以上,当医师注明停止时间后即失效。护士在处理医嘱时,将医嘱按项目分别转抄在各种护理执行本(服药本、治疗本、护理本等)和有关卡片上后,在标记栏内打红“√”,抄写在长、短期医嘱单上,则在标记栏内打蓝“√”,转抄者须签全名。
临时医嘱:有效期在24小时以内,应在短时间内执行或立即执行的医嘱。执行后在标记栏内打铅笔“√”,执行者在医嘱后注明执行时间并签全名。