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中医护理表格的书写原则与方法 中医护理学基础
来源:医学全在线 更新:2007/6/18 字体:


   长期备用医嘱(PRN医嘱):必要时用,有效期在24小时以上,医师应注明间隔时间,在注明停止时间后即失效。护士每执行一次要在临时医嘱单上记录一次。
   临时备用医嘱(SOS医嘱):在12小时有效(日间医嘱只能在日班有效,夜间医嘱只能在夜班有效),该医嘱如已执行,应由执行护士在标记栏内打铅笔“√”,注明执行时间、签名并转抄于临时医嘱单上;如未使用,则在该医嘱上用红笔重叠写“未用”二字,并进行交班,不转抄在临时医嘱单上。
   凡停止的长期医嘱,必须用红笔在各种护理执行单及有关卡片上消去,在停止的医嘱上标上红色“DC”或划一条红线表示。
   医嘱处理后,每班护士必须自行查对,并对前一班转抄的医嘱进行核对。每天大查对一次(二人以上将医嘱本、医嘱单、各种执行单等)进行核对,每周由护士长组织总核对一次,核对后签名。发现错误及时纠正。
   同一时间有多项医嘱,医师、护士可在上、下行签全名,中间用“″”表示即可。

病区交班报告
  交班报告是病区一天来病人流动情况、新入院病人情况、重要病情变化、治疗与护理情况及需要注意的事宜,作以简明扼要的记录,由各班护士负责书写,作为向下一班护士交班的书面依据。所以,通过交班报告,可以了解病区全天的工作状态。作为值班护士要在全面掌握病区情况的基础上,抓住重点,详实记录,使护理工作重点有序地继续下去。
  病区交班报告分日间和夜间报告,按三班交接(白班、小夜、大夜),日间由主班护士书写,夜间由值班护士书写。由大夜班护士在第二天晨会上作24小时口头综合交班。
   具体书写要求
  ① 按要求逐项填写各眉栏项目,字迹工整,标记清楚,统计数字要准确。
  ② 白班用蓝笔书写,夜班用红笔书写
  ③ 使用医学术语描述病情,简明扼要,重点突出,符合辨证施护要求。
   书写顺序
  书写顺序除突然特殊病情变化外,一般可根据下列顺序交班:
  ① 出院、转出病人。
  ② 新入、转入病人。
  ③ 手术(分娩)、危重、发热病人、需做事先准备的特殊检查、治疗和手术的病人。
书写内容
  ① 报告出院、转出病人:要注明床号、姓名、住院诊断、治疗情况及离开病房时间;转出病人还要注明转向何院何科。
  ② 新入院和转入病人
  左侧栏内:第一行注明病人的床号、姓名,下面先写中医诊断后写西医诊断,若无中医诊断可只写西医诊断。再用红笔于诊断下面的中间注明“新入”、“转入”等。
  右侧栏共分三栏,白班、小夜班、大夜班,无论何班次接收新病人均应在相应栏内:首先报告时间、当时测的体温、脉搏、呼吸、血压等,其时间写在前面与纵线并齐,不空格。
  另起一行报告患者的性别、年龄、入院时间、入院方式(步行、搀扶、轮椅、平车等),简要病史、主要病情(主证、舌脉),主要治疗处理措施,主要辨证护理要点及特殊检查和注意事项。书写时要突出中医特色,运用中医术语描述病情,或用中、西医医学术语描述,语言简练,用词恰当。

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