性别

出生日期

近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章)

身份证号

工作单位

出 生 地www.med126.com

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼 疾

色 觉

耳
鼻
喉

听 力

左

右

医师意见：

签名：

耳 疾

鼻及鼻窦

嗅 觉

咽

喉

口
腔医学全在线,搜集整,理www.med126.com

粘 膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／ mHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其 他

外

科

身 高

厘米

体 重

千克

医师意见：

签名：

皮 肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊 柱

四肢

肛 门

生殖器

其 他

辅助检查结果医学全在,线www.med126.com

胸 片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病
④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

医师签名： 体检医院盖章

体检日期： 年 月 日

执业机构意见

负责人签名： 执业机构盖章

填表日期： 年 月 日