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精神病 有□ 无□ 癫痫病 有□ 无□
癔 症 有□ 无□ 严重的神经官能症 有□ 无□
吸食、注射毒品史 有□ 无□ 严重的心脏病、心肌病 有□ 无□
慢性肾炎 有□ 无□ 尿毒症 有□ 无□
传染性疾病 有□ 无□ 影像肢体活动的神经系统疾病 有□ 无□

内科

血压

/ mmHg

心脏

医师意见

签字

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其它

外科

身高

体重

医师意见

签字

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其它

眼科

裸眼视力

左

矫正视力

左

色觉功能

医师意见

签字

右

右

眼底

其它

耳鼻喉科

听力

左耳 米

右耳 米

医师意见

签字

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其它

心电图
检 查

医师签名：

胸部X线检 查

医师签名：

腹部B超检 查

医师签名：

化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能)

主检医生签字：

体检医院公章：
年 月 日