肺脓肿

一 、概述

1．定义: 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。

2．临床特征：

症状：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰

X 线：含气液平的空腔

多发生于青壮年，男>女

二、 病因和发病机制

根据发病机制可分为三大类：

1 吸入性肺脓肿：又称原发性肺脓肿，是病原体www.med126.com/rencai/在各种诱因的影响下经口鼻咽腔吸入至肺引起肺化脓病灶。

1.1发病二要素：一是存在上呼吸道或口咽部感染灶，如化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、凿槽溢脓等；二是有降低呼吸道防御机制的诱因，如神志昏迷、麻醉、醉酒、机体抵抗力下降（全身、呼吸道)、深睡等。

1.2好发部位：与解剖结构及体位有关，常单发，右侧多于左侧。仰卧位：上叶后段及下叶背段；右侧卧位：上叶前段和下叶后段；坐位：下叶后基底段。

1.3病原菌：常见病原体为厌氧菌，90%以上患者合并厌氧菌感染。

2 继发性肺脓肿：由于肺部原有疾病或存在支气管阻塞继发感染所致，或是肺部邻近器官化脓穿破至肺引起。

2.1原有肺部疾患如肺炎、支扩、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞等，继发感染所致的肺脓肿。

2.2 支气管阻塞：在小儿特别重要

2.3肺部邻近器官化脓穿破至肺引起。如肝阿米巴脓肿穿破膈至右下肺引起阿米巴肺脓肿。

3 血源性肺脓肿：是肺外化脓性病灶血播至肺部引起。

3.1常见病因：皮肤外伤感染、痈疖、骨髓炎所致的菌血症、脓毒菌栓经血行播散致肺，引起化脓。

3.2好发部位：多为双侧、多发。

3.3病原菌：常见病原体为金黄色葡萄球菌。

三 、病理

1 病理过程：肺组织炎症、坏死、液化、肉芽组织包绕；脓液破溃至支气管被咳出，形成有液平的空洞；经治疗脓液排出、吸收、空洞消失。

2 慢性肺脓肿：临床上对3月或更长不能愈合的肺脓肿

3 咯血基础：坏死的肺组织内有残存的血管，失去肺组织的支持，形成血管瘤，当炎症侵蚀时易破裂出血。

四、临床表现

1症状：

1.1吸入性肺脓肿：急性起病；有一定诱因及原有口、咽、齿感染；畏寒、高热、咳嗽、咳痰（先痰量不多，后大量脓臭痰)、胸痛、咯血（1/3)等呼吸道症状；全身毒性症状：精神不振、全身乏力、纳差等。

1．2血源性肺脓肿：先有全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多、极少咯血。

2体征：与肺脓肿的病理过程、类型、大小、部位有关；可有叩浊音或实音、呼吸音下降或支气管呼吸音，湿性罗音；少数可触及胸膜摩擦感，闻及胸执业药师膜摩擦音。血源性肺脓肿多无阳性体征。

五、实验室和其他检查

1 血常规：白细胞：（20～30)×10⁹/L，中性：90%以上，有核左移及中毒颗粒。慢性者可贫血。

2 病原体检查：痰涂片；痰、血及胸液细菌及培养（需氧菌及厌氧菌)。

3 胸部X线平片检查：

3.1吸入性肺脓肿：

早   期：大片浓密模糊浸润影

脓肿形成后：出现圆形透亮区、液平面、其四周被浓密炎症浸润所环绕。

吸收恢复期：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，液平面消失，最后仅残留纤维条索影。

中央浓密，周边稀疏空洞形成，液平出现

3.2 血源性肺脓肿：病灶分布在一侧或两侧；散在的多个边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。

4胸部CT检查：定位更准确，可区别有局限性气液平的脓胸，发现较小的肺脓肿，发现葡萄球菌引起的肺气囊。

5纤支镜：目的在于明确病因和病原学诊断；取病理标本；引流脓液；局部给药。

六、诊断与鉴别诊断

1 诊断：

1.1急性肺脓肿：吸入病原菌的病人，突发畏寒、高热、咳嗽、咯大量脓臭痰，其血WBC↑，中性↑，X线示浓密的炎症阴影中有空洞、液平。

1.2血源性肺脓肿：皮肤创伤感染、疖、痈等化脓病灶，伴高热不退、咳嗽、咳痰、X线示双肺有多个小脓肿。

1.3做痰培养和血培养及药敏试验。

2鉴别诊断：

2.1细菌性肺炎：①肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈痰，而无咳大量脓臭痰；②X线：段或叶实变，较淡薄，边沿模糊，内无空洞；③可并发肺脓肿。

2.2空洞性肺结核继发感染：①既往有结核病史及结核中毒症状；②X线表现不同：空洞壁较厚，多无液气平面，周围炎症较少，常有增生灶；③痰中找到结核杆菌可确诊。④治疗后不同。

2.3支气管肺癌：

2.3.1阻塞性肺炎：随阻塞加重逐渐出现，毒血症轻，因引流差而抗生素疗效差；

2.3.2癌性空洞：毒血症轻，厚壁，偏心，内壁凹凸不平；周围炎症少；肺门淋巴结肿大。

2.4肺囊肿继发感染：空洞周围炎症反应轻；无明显中毒症状，无咳大量脓臭；前后X线对照：治疗后呈光结整齐的囊肿壁。

七、治疗

1治疗原则：抗菌治疗与痰液引流

2抗菌治疗：

2.1原则：根据病原体及病情选择抗生素及用药途径。通常应大剂量、长疗程。

2.1.1全身用药：口服、肌注、静脉 

2.1.2局部用药

2.1.3 用药时间：8-12周以上

2.2抗生素的选择：

2.2.1吸入性肺脓肿（厌氧菌感染)：

  青霉素：120-1000万单位/日

  林可、克林、甲硝唑、头孢类、磺胺、喹诺酮等

2.2.2血源性肺脓肿(金黄色葡萄菌感染)：

  可选用半合成的P.G或其他；

  最好选万古霉素或替考拉宁。

3．脓液引流：

3.1体位引流

3.2祛痰药物：如祛痰合剂、溴化胺等

3.3支气管舒张剂

3.4气道湿化

3.5纤维支气管镜吸引

4 外科治疗：

4.1 超过3月，脓腔不缩小或大于5cm者

4.2 大咯血经内科治疗无效或危及生命

4.3 疑有肺癌

4.4 并发脓胸、支气管胸膜瘘

5 其他：血源性肺脓肿：要积极处理败血症及肺外化脓性病灶

复习思考题

1 肺脓肿的临床类型有哪些？

2 急性肺脓肿的临床特征。

3 急性肺脓肿抗菌治疗的原则。

4 肺脓肿外科手术治疗的指征。

5 各型肺脓肿的X 线胸片特点。

6 肺脓肿有癌性空洞的鉴别要点。