单位及科室

第一军医大学南方医院放疗科

教师姓名

袁亚维

技术职务

副教授

课程名称

放射肿瘤学

教材版本

放射肿瘤学

科学技术文献出版社

授课方式

讲大课

授课内容

第五篇 第九章 第一节 宫颈癌

学时

2

专业年级

影像专升本科2003级(253人)

教学日期

 2005 年 1  月  10  日

主要内容（按教学大纲要求)

1、  宫颈癌的流行病学、病因学

2、  宫颈癌的应用解剖、病理

3、  宫颈癌的临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断

4、  宫颈癌的治疗原则及放射治疗

5、  宫颈癌的放射损伤和预后

教学目的 与  要  求 

目的：

要求：

重 点

难 点

重点：宫颈癌的治疗原则及放射治疗。

难点：宫颈癌的放射治疗

主  要  教

学  媒  体

CAI课件、板书

主  要  外

语  词  汇

Cervical cancer; cervical intraepithelial neoplasis,CIN; HPV; brachytherapy

有关本课题的新进展

1、  宫颈癌的的发病机制及其放射敏感性的分子机理。

2、  宫颈癌的的近距离放射治疗进展。

复习思考题课堂测试题

1、  阐述宫颈癌的TNM临床分期。

2、  宫颈癌的临床表现是什么？

3、  阐述宫颈癌的治疗原则、放射治疗的适应症。

4、  阐述宫颈癌的放射治疗并发症。

教研室审查意见

经过试讲，同意授课

医学影像教研室

备 注

教案内符号：   重点    _----------难点  新进展    △板书

授  课  内  容

方法、手段、时间

课 堂 设 计

一、   教学法：采用以多媒体教学为中心的形式进行教学。

二、   手段：以ＣＡＩ课件为主，辅以板书，讲透理论，掌握鼻咽癌的临床诊断与治疗原则。

三、   时间分配：共2学时（一)宫颈癌的流行病学、病因学、应用解剖、病理、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断40分钟。（二)宫颈癌的治疗原则及放射治疗、放射损伤和预后35分钟。（三)小结5分钟

第一节   宫颈癌的临床基础和临床表现

子宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第2个最常见的恶性肿瘤，在发展中国家妇女中则是最常见的。我国宫颈癌每年新病例为13.15万，约占全部女性肿瘤的1/3。在全世界男女两性常见癌症中次于胃癌、肺癌、乳腺癌、大肠癌而居地5位，占全部癌症的7.3%。

一、流行病学

（一)地理分布

世界各国宫颈浸润癌的发病率差异很大。宫颈癌发病率最高的是发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区，最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美及西亚（中东)，地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关，但不是唯一因素。

（二)人群分布

（1)年龄：在大多数妇女中宫颈浸润癌的发病率在20岁以前是很低的，20至50岁增长较快，其后上升幅度变缓。

（2)民族：生活在同一地区不同民族宫颈癌的分布不同。①发病较高的民族一般多为本地民族或长期移居来的少数民族。②在美国的亚洲移民中，宫颈癌的发病率为其原籍国家的1/2。③在以色列的犹太人或非犹太人发病率均很低，可能与其有相似的保守性行为有关。

（3)社会经济状况

二、病因学

（1)性行为：初次性交过早、多个性伴侣和宫颈癌密切相关。

（2)月经及分娩因素：有研究指出在中国农村卫生不良以及月经期延长的妇女，患宫颈癌危险性明显升高。多产和宫颈癌密切相关。

（3)男性性行为及有关因素

（4)吸烟

（5)避孕方法

（6)人乳头状瘤病毒（HPV)

（7)其他：其主要因素是由于营养不足而影响宫颈黏液的防御能力。

三、病理

（一)不典型增生：轻度、中度、重度

（二)原位癌：复层上皮全层异常细胞

上述两项统称宫颈上皮内瘤样改变（CIN)

（三)镜下早期浸润癌：侵润深度不超过5毫米

（四)浸润癌：侵润深度超过5毫米

（1)鳞状上皮癌：依分化程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级

（2)腺癌

四、临床表现

1．症状

阴道流血及白带增多是宫颈癌的主要症状。接触性出血。月经期延长，周期缩短，经量增多。白带增多，或血性白带，有腥臭，晚期患者继发感染时，伴有恶臭或呈脓性。

2．体征

（1)外生型：菜花型

（2)内生型：侵润型

（3)溃疡型

五、辅助检查

1．阴道脱落细胞

自1943年Papanicolaou和Traut首创阴道脱落细胞学诊断肿瘤以来，诊断价值早已肯定无疑，目前已成为国内外普查中首选的初筛工具。

（1)取材方法：宫颈口涂片加宫颈管涂片

（2)诊断标准：1988年WHO提出应用描述性报告和CIN一致的报告体系。

（3)诊断正确率：①统一诊断标准，加强质量控制；②重视Ⅱ级涂片，过去认为Ⅱa级涂片是良性涂片，近年来发现Ⅱa级涂片中有一定比例的不典型增生和癌；③应结合临床、细胞学及病理学等综合判断，对可疑或不能肯定的报告应重复涂片或同时取宫颈和颈管二个涂片。

2．阴道镜检查

阴道镜检查是CIN和早期宫颈癌的重要辅助诊断方法之一。

诊断主要依据以下四个方面：①病变的区域性分布；②上皮的颜色和浑浊度；③表面构型；④血管结构。

3．活体组织检查

4．颈管刮术

颈管刮术的指征：①细胞学异常或临床可疑癌的绝经前后妇女；②病变延伸至颈管内；③细胞学多次阳性或可疑，阴道镜检查阴性或不满意及镜下活检阴性者。

5．宫颈锥形切除术

诊断性锥切的指征有所修订如下：

（1)细胞学多次阳性，阴道镜检查无异常。尤其是全部转化区看不见或阴道镜下活检及颈管刮术阴性者。

（2)细胞学报告比阴道镜下定位活检或颈管刮术的结果重，并提示有可疑浸润。

（3)碘染或阴道镜下多点活检疑有早期浸润。

（4)较高级别的CIN病变超出阴道镜检查范围延伸至颈管内。

（5)怀疑宫颈腺癌者。

6．肿瘤固有荧光诊断法

是近年来诊执业护士网断CIN和早期癌的一个快速的新方法

7．其他方法

宫颈照相是1980年由Staff介绍的新的宫颈癌检查方法。环状电烙活检是80年代Cartier发明的一种活检工具，目前尚未广泛采用。

六、诊断

有些较晚期的病理尚需要以下方法协助诊断：

1．膀胱镜

阴道前壁受侵犯较深或临床可疑膀胱被累及者，应行膀胱镜检查。

2．直肠镜

临床可疑直肠受侵犯者行之。

3．影像检查

（1)胸部透视。

（2)静脉肾盂造影。

（3)淋巴造影及血管造影。

（4)B超。

（5)CT及MR。

4．放射性同位素肾图

可用于检查输尿管梗塞及肾脏排泄功能及分期、随访。

5．其他检查

如CEA可作为宫颈癌（特别是腺癌)治疗后的检测。

七、分期

目前广泛采用的是国际妇产科联盟提出的宫颈癌国际临床分期标准。见课本P466

八、治疗原则

CIN为轻度不典型增生，按炎症处理；中度不典型增生用激光、冷冻或锥切；重度不典型增生或原位癌进行子宫全切术（少数迫切要求生育，可行锥切但需密切随访)

（一)镜下早浸癌

如经锥切证实确系镜下早浸癌，可行全子宫切除或次广泛子宫切除术。

（二)浸润癌

宫颈浸润癌的主要治疗手段是放射治疗及手术治疗。

1．放射治疗

是宫颈癌的主要治疗手段，适应范围广，各期均可应用，疗效好。宫颈癌的放射治疗以腔内照射配合体外照射的方法应用最普遍。

（1)腔内照射：主要照射宫颈癌的原发区域。

（2)体外照射：主要照射宫颈癌的盆腔蔓延和转移区域。

2．手术治疗

适用于少部分宫颈癌

（1)广泛性子宫切除术：适用于0期、Ⅰa期及部分Ⅰb期患者。此种手术并发症少，疗效亦好。

（2)广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术：适用于Ⅰb期及部分Ⅱa期患者。

（3)盆腔脏器清除术：分前盆、后盆及全盆清除术三种。

3．综合治疗

宫颈癌的综合治疗一般是指放射与手术的综合治疗。它应用的范围较窄，只有在颈管型宫颈癌及对放射不敏感的宫颈癌有手术可能者，应进行综合治疗，争取较好疗效。

九、放射治疗

（一)治疗技术

腔内照射范围：宫颈、阴道、宫体和宫旁三角区；外放射范围包括：宫旁组织（子宫旁、宫颈旁及阴道旁组织)、盆壁组织及盆腔淋巴区。腔内照射与体外照射相互配合。在盆腔范围内形成一个以宫颈为中心的有效照射区。

1．腔内放疗

在子宫腔及阴道内放置放射源，针对原发区进行照射。

2．体外放疗

（1)照射野面积：一般为（15~18)cm×（13~15)cm，上界于第4~5腰椎水平，下界为耻骨；秒年联合上缘下4~5cm。外界为股骨头中线。包括了髂总下组、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结群。

（2)照射方式：前后对穿全盆照射；盆腔四野照射。

（二)治疗方案

（1)传统的常规腔内放疗加盆腔四野照射：同时进行。

（2)腔内后装放疗加体外照射。

1)高剂量率腔内后装照射加全盆腔照射加盆腔四野照射：先全盆，后开始腔内后装治疗。

2)中剂量率腔内后装放疗加全盆照射加盆腔四野照射。

3)低剂量率腔内后装放疗加盆腔四野照射。

十、放射治疗并发症

（一)早期并发症

（1)全身反应。

（2)感染。

（2) 阴道炎。

（3) 外阴炎。

（4) 直肠反应。

（5) 机械性损伤。

（二)远期并发症

（1)皮肤及皮下组织的改变。

（2)生殖器官的改变。

（3)肠道的损伤。

（4)泌尿系统的表现。

（5)对骨骼的影响。

十一、预后

宫颈鳞状细胞癌总的治愈率（5年存活率)Ⅰ期为90%，Ⅱ期75%，Ⅲ期至Ⅳ期10%至50%。

影响预后的因素：贫血、宫腔积脓、盆腔感染、输尿管梗阻、组织学类型、

复 习 题

1、宫颈癌的TNM临床分期。

2、宫颈癌的临床表现是什么？

3、阐述宫颈癌的治疗原则、放射治疗的适应症。

4、阐述宫颈癌的放射治疗并发症。

用CAI课件播出讲课内容及图表，由教师总结要点，详细讲解理论。