单位及科室

第一军医大学南方医院影像教研室

教师姓名

马著彬

技术职务

副教授

课程名称

医学影像学

教材版本

医学影像学（人卫版)张雪林，主编

授课方式

讲大课

授课内容

第九章第5节  骨、关节与软组织感染

学时

2

专业年级

医学影像专升本2002年级（227人)

教学日期

 2003 年   月  日

主要内容（按教学大纲要求)

三、骨、关节结核

（一)脊椎结核（二)关节结核（三)长骨骨骺与干骺端结核

四、软组织感染

教学目的 与 

要   求 

目的： 通过学习弄清骨、关节结核的基础理论，记住影像诊断要点和相关的病理和临床知识。

要求： 掌握脊椎结核、关节结核影像学诊断，正确诊断典型病例。

重 点

难 点

重点：脊椎结核和关节结核影像学诊断。

难点：骨、关节结核和软组织感染的ＣＴ和ＭＲＩ表现，鉴别诊断。

主  要  教

学  媒  体

CAI课件、示教片、板书和网上阅片。

主  要  外

语  词  汇

Tuberculosis  of  bone  and  joint tuberculosis  of  spine tuberculosis  of  joint tuberculosis  of  epiphysis  and  metaphysis infection  of  soft  tissue

有关本课题的新进展

1、骨、关节结核在全世界和我国均有重新抬头的趋势，应予以重视。

2、ＣＴ和ＭＲＩ应用于骨、关节结核和软组织感染的诊断

复习思考题课堂测试题

1、  脊椎结核有哪些影像学表现？与脊椎骨折如何区别？

2、  关节结核有哪些影像学表现？与化脓性关节炎如何区别？

3、  简述长骨骨骺与干骺结核和软组织感染的影像学表现

教研室

审查意见

经过试讲，同意授课

医学影像教研室

备 注

教案内符号：   重点  难点   新内容和进展  板书

授  课  内  容

方法、手段、时间

课 堂 设 计

教学法：采用疾病中心教学方法，结合学导式和过程参与式教学法进行讲课。教学中注意调动学员学习积极性，培养思维方法，提高学习兴趣，深入分析病例，从而会诊断常见典型病例。

教学手段：以骨、关节结核及软组织感染ＣＡＩ课件为主要媒体，辅以示教片和板书进行教学。鼓励学员网上阅片，增加感性知识，养成科学的分析方法。

时间分配：脊椎结核２５分钟，关节结核２５分钟，长骨骨骺及干骺结核１５分钟，软组织感染１０分钟，小结5分钟。

三、骨、关节结核（Tuberculosis  of  bone  and  joint)

病原菌及感染途径：结核菌（９５％在肺)经血行达血液循环丰富的椎体，关节滑膜，骨骺或/和干骺端引起常见的骨关节结核。

病理：渗出，增殖及变质性病变可同时见到，又可互相转化。骨关节结核新近情况：由于结核菌抗药性增加等因素在全世界和全国范围内、结核有重新复燃趋势，故骨、关节结核，特别是脊椎结核也随之增多。但由于党和国家的重视，复燃趋势有所遏制，因而同学们应提高认识，在防治结核中做出新贡献。

（一)脊椎结核（Tuberculosis  of  spine)

１、临床：（１)脊椎结核是最常见的骨、关节结核，好发于儿童及青年。多累及腰、胸、颈椎，常多脊椎受累。（２)起病慢、病程长，全身结核中毒表现，局部疼痛，活动受限，畸形，冷脓肿形成和脊髓压迫等。

２、影像学表现

●Ｘ线

（１)骨质破坏：依破坏部位不同而分为四型。

（２)椎体变形及顺列变化：楔形变、嵌入、侧弯和后突等。

（３)椎间隙变窄或消失。

（４)冷脓肿及钙化：咽后壁。椎旁和腰大肌脓肿等。

（５)其它：死骨，继发感染引起的骨质增生等。

●ＣＴ：表现与Ｘ线相似，但可更好地显示隐蔽的小病灶、死骨、软组织和椎管受累等。

●ＭＲＩ：利于早期诊断。

（１)椎体骨质破坏：Ｔ_１ＷＩ多为均匀较低信号,T₂WI为混杂高信号。增强呈不均匀强化。

（２)椎间盘破坏：Ｔ_１ＷＩ多为低信号，Ｔ_２ＷＩ为混杂高信号。

（３)冷脓肿和肉芽组织：Ｔ_１ＷＩ呈等或低信号，Ｔ_２ＷＩ呈混杂高信号，增强扫描脓肿壁明显强化。

（４)其它：顺利变化，硬膜囊及脊髓受压等。

●ＵＳＧ

（１)   脊椎破坏：椎体变形，正常弧形强回声发生变形或缺失。

（２)软组织冷脓肿：椎旁无回声区，干酪坏死为杂乱回声。

３、诊断，比较影像学和鉴别诊断

●临床结合影像学表现一般可确诊。

●ＣＴ易显示隐蔽病灶及冷脓肿，ＭＲＩ显示早期病灶和软组织、椎管受累较好。

●本病应和化脓性脊椎炎（发病急、骨质增生明显)，椎体压缩骨折（多为单椎体发病,少见椎间隙狭窄,无软组织冷脓肿)。.

(二)关节结核(Tuberculosis  of  joing)

1、病理:关节结核分骨型及滑膜型.骨型是由骨结核蔓延至关节所致。滑膜型则是结核菌先引起滑膜炎,然后侵犯关节软骨及骨，形成关节结核。晚期病例、骨和滑膜受累都很严重，有的学者称为全关节型。

２、临床：（１)发病慢，病程长，好发于儿童及少年。多为单个大关节受累如膝、髋关节等。（２)症状有全身结核中毒症状，局部疼痛、肿胀、肌萎缩和活动受限等。

３、影像学表现

●Ｘ线

（１)骨型：常见于髋、肘关节。具有骨骺或（和)干骺区结核表现。还有关节囊及其周围组织肿胀，关节间隙不均匀狭窄，骨性关节面破坏等。

（２)滑膜型：多见于膝、踝、髋关节。早期关节囊及其周围软组织肿胀，关节间隙正常或增宽，邻近骨质疏松。进展期关节边缘（非负重面)骨质破坏，不对称性关节间隙狭窄，骨端及关节面破坏，骨质疏松广泛而明显，冷脓肿、瘘管形成及继发感染出现骨质增生等。

（３)全关节型：为晚期病例，骨质和滑膜病变均很严重，尚有脱位，畸形等。最终愈合多为纤维性强直。

●ＣＴ：滑膜型显示关节囊增厚、关节腔积液，关节周围软组织肿胀。进而则见关节骨质破坏，关节间隙狭窄，增强示脓肿壁、关节囊均匀强化。

●ＭＲＩ：（１)关节滑膜炎及积液呈长Ｔ_１和长Ｔ_２信号，间隙增宽。（２)关节软骨破坏见高信号软骨中断，部分消失。（３)骨质破坏Ｔ_１ＷＩ呈低信号，Ｔ_２ＷＩ呈等、高混杂信号。（４)增强见结核肉芽组织及脓肿壁强化。

●ＵＳＧ：冷脓肿为低或无信号区，其内杂有中或强回声。

４、诊断，比较影像学及鉴别诊断

●临床结合影像学表现可确诊。

●ＣＴ观察细微骨质破坏较好。ＭＲＩ观察软组织变化及脓肿较好。ＵＳＧ观察冷脓肿也较敏感。

●本病应与化脓性关节炎（发病急、症状重，进展快，关节间隙迅速狭窄，负重关节面破坏，邻近骨质疏松不显著，多骨性强直)和类风湿性关节炎（多发于手、足小关节，关节间隙变窄出现较早)鉴别。

（三)长骨骨骺、干骺结核（Tuberculosis of epiphysis and metaphysis)

１、临床：（１)长骨骨骺、干骺结核是常见的骨结核，好发于股上、尺近、桡远和胫上端等。（２)全身结核中毒症状，局部肿胀、酸痛和功能障碍等。

２、影像学表现

●Ｘ线

（１)病变一般单发，依病变部位而分为中央型和边缘型。

（２)中央型：①病变位于骨骺或（和)干骺端，常跨骺板。②病变早期为局限性骨质疏松，进而出现弥漫性点状骨吸收区，逐渐扩大呈圆或椭圆或分叶形骨破坏区，边缘较清楚或有部分硬化边。内可有小死骨或钙化。小儿患病，易出现骨膜增生。

（３)边缘型：①病变多位于骺板愈合后的干骺端，特别是长骨的骨突部。②病变早期在干骺边缘出现骨糜烂，进而形成不规则骨破坏，状如海湾、边缘有薄层硬化。周围软组织肿胀。

●ＣＴ：表现与Ｘ线相同。但显示病灶内小死骨优于Ｘ线。

●ＭＲＩ：病灶一般呈长Ｔ_１和长Ｔ_２信号。显示软组织优于Ｘ线和ＣＴ。

３、诊断和鉴别诊断

●临床结合影像学特征，一般不难诊断。

●本病应与以下疾病鉴别

（１)骨囊肿：好发于骨干或干骺中央，病灶呈卵圆形骨破坏，纵轴与骨干一致，边缘光滑、硬化，骨皮质变薄、轻度膨胀，易病理骨折，ＣＴ和ＭＲＩ呈典型的液性特征。

（２)成骨细胞瘤：好发于１０－２０岁，病灶多位于骨骺、向干骺发展，常呈分叶形囊状骨破坏，边缘硬化，瘤内有软骨钙化或骨化。

四、软组织感染（Infection  0f  soft  tissuwww.med126.come)

（一)分类：原发性和继发性（来源于骨)

（二)病理：１、急性期：软组织充血、水肿，脓肿形成，局限或沿肌间隙扩散。２、慢性期：病灶边缘纤维组织包绕，灶内可有钙化。

（三)临床：局部红肿热痛，全身发热和白细胞增高。

（四)影像学表现

●Ｘ线

１、急性期：软组织弥漫性增厚和肿胀。

２、慢性期：局限性肿胀,有时可见较高密度肿块影.

●CT

1、急性期：皮下脂肪密度增高，肌肉影增大，密度减低，肌间隙模糊。

２、慢性期：脓肿为圆或分叶形，边缘清楚，中央密度低。增强扫描见脓肿壁强化。

●ＭＲＩ

１、急性期：Ｔ_１ＷＩ呈低或等信号，Ｔ_２ＷＩ高信号，边缘不清呈羽毛状，增强扫描缓慢强化。

２、慢性期：脓肿呈圆或分叶形，长Ｔ_１和长Ｔ_２信号。纤维包膜边缘Ｔ_１和Ｔ_２均呈低信号。

●ＵＳＧ：急性期软组织弥漫性增厚，层次不清，回声减低。慢性期脓肿液化呈无或混合回声，气体强回声，液体为暗区。

   小  结

一、骨关节结核是较常见的疾病，其中脊椎结核更为常见，应掌握影像表现四个主要特征,一般可确诊。关节结核次之,尤应注意与化脓性关节炎的区别。长骨骨骺或（及)干骺结核相对少见。

二、软组织感染检查以ＭＲＩ具有优势，ＵＳＧ也是有利补充，ＣＴ和Ｘ线不如前两种影像检查获取的信息多。

 复 习 题

见教案首页

参  考  书

吴恩惠，主编。医学影像诊断学。北京：人民卫生出版社，２００１，３４４－３５１，４４６－４４７

    预  习

慢性关节病

学员在预习的基础上，在讲课前先展示示教片，请同学们先认证并作出诊断，然后教师根据同学们发言情况，有针对性地进行讲解，对ＣＴ和ＭＲＩ等难点应讲透，结合临床经验讲实际病例，提高学员兴趣，充分理解学习内容。

讲课中应注意比较影像学的讲解。