疼痛概述

疼痛，我们每个人都曾体验过，疼痛是病人就诊的常见原因，是临床常见的主诉和症状，也是常见的护理诊断。疼痛给患者的身体、生活带来许多不利的影响,使生活质量下降。例如,剧烈疼痛可导致呼吸浅而急促,特别是胸痛,病人因害怕疼痛加重不敢自由呼吸,而致肺活量降低,肺换气减少；不敢咳嗽，容易引起肺部感染执业护士网；不少病人因怕疼痛而不敢活动,从而影响功能锻炼，延缓疾病及机体功能的恢复；疼痛刺激可引起内分泌紊乱,严重疼痛也可引起胃肠道反应,出现恶心,呕吐,消化能力下降,食欲减退以及影响睡眠等。疼痛常常引起恐惧和焦虑等情绪反应,尤其是慢性疼痛容易使病人产生悲观绝望,甚至轻生的念头。可见，疼痛是一个重要的健康问题。

目前，处理疼痛的观念是：疼痛是无益的,免于疼痛是病人的权利。病人应报告疼痛,医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。

一般认为,对疼痛的控制应以镇痛药物治疗为主。除此之外,24h与患者接触的护士将起到重要的作用。处理疼痛，关键的第一步是要评估疼痛。积极准确地评估疼痛,不仅可以识别疼痛的存在,还有助于疼痛治疗效果的评价。护士评估疼痛应该或已经成为护理工作一项重要的、经常性的工作。因此，如何认识疼痛和评估疼痛是本次课学习的内容。

（一)疼痛的概念  

疼痛是机体对伤害性的刺激所引起的一系列感觉反应。

（二)疼痛的特性

疼痛既是生理的，也是心理的。疼痛一词包含两层含义：即痛感觉和痛反应。

1.痛觉的特征：

痛觉是一种心理现象，是一种不同于其他一般感觉的复杂的感觉，她有以下特征：（1)痛www.med126.com/wszg/觉的感受器分布广泛  痛觉的感受器是游离神经末梢。它分布于人体的多种组织，如皮肤、血管的结缔组织、腹膜、黏膜下层等。由于游离神经末梢在身体各部分分布密度不同，对疼痛刺激的反应敏感度也就不同，如表皮游离神经末梢密集，对疼痛最敏感。

（2)痛觉不存在适宜刺激问题：与其他感觉通道相比，痛觉没有专一的适宜刺激（其他感觉均需适宜的刺激，如听觉需要一定频率范围的声波)，对于疼痛，凡是机械的、化学的、温度的、电的种种刺激，达到一定程度构成对机体的伤害性刺激时，就可引起疼痛。

（3)痛觉有相互作用：就是说，一种痛觉可以影响另一种痛觉，这种影响表现为痛阈升高或痛觉强度降低，以及痛觉消失或痛点移位等。实验发现，利用阻断手臂的血液循环而引起的手臂痛，可以提高头额的皮肤痛阈达35%。在临床上，病人疼痛剧烈时，咬紧嘴唇甚至咬破嘴唇，借以产生“抗痛”作用来减轻原发性疼痛的强度。针刺一定体表部位加以捻转或通过轻微电流，可以使人产生酸、麻、胀的感觉，当这种感觉明显时，常有镇痛作用。

（4)痛觉不存在适应：感觉的适应是指当引起感觉的刺激持续存在时感觉变得减弱或消失的现象。其他的感觉都有适应，如“暗适应”、“光适应”，“入芝兰之室久而不闻其香，入鲍鱼之久肆而不闻其臭”指嗅觉的适应等等。但痛觉不存在适应，它不会因为刺激的持续存在而减弱或消失。

（5)痛觉与情绪单极联系：痛觉引起负性情绪。一般说来，痛觉与不愉快的消极情绪和逃避行为相联系。1986年疼痛研究国际协会(IASP)曾对疼痛定义为：与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪的体验。同时，在一定程度上受情绪的影响，如焦虑、恐惧可以使痛阈降低。

但是，在某种情况下，疼痛可能是一种受欢迎的迹象，它表明身体状况有所好转，这可以和快乐情绪联系，如，对一个过去瘫痪了的肢体，在恢复知觉的过程中产生疼痛。

2.疼痛是机体的一种保护性机制

各种刺激引起机体组织发生损伤时就会出现疼痛。痛觉和痛反应可使机体免受伤害。如：手指在无意中碰到火焰就会立即缩回，从而有效地帮助脱离与这种刺激的接触。疼痛的积极意义在于它对机体是一种警告，引起机体发生一系列防御性保护反应（回缩反射、内脏反射等)，这对保护人的生命是非常重要的。据文献所载，到目前为止，世界上先天性无痛觉的人大约有几十例（70-80)，这些人经常发生烧伤、咬伤、抓伤、骨折等，生命力极弱。当然，疼痛感觉本身及所伴随的一系列生理生化反应的过程，在不同程度上对机体也是有害的，如慢性顽固性疼痛可以改变人格，剧痛甚至可以引起休克危及生命。

 3.疼痛难以衡量

因为疼痛是一种主观感受，因此难以衡量。人体的疼痛阈值有很大差异，同样的伤害性刺激，不同个体对痛的感觉各异，对痛的反应也不一样，一些人可以忍受较大的疼痛，很少反应，而有的人则夸张自己的痛觉。

4.疼痛反应

疼痛反应有生理反应和心理反应。

（1)生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快，出汗过多、虚脱、晕厥等交感神经系统和副交感神经系统兴奋的表现。

（2)行为反应：不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫卧位、按压疼痛部位等等。

夸张疼痛反应者，生理反应轻或无。

（三)病因和发生机制

学习疼痛的病因及发生机制的意义在于：了解不同类别的疼痛如何发生、如何传导，有无牵涉痛，能帮助护士对疼痛做出全面、正确的评估。

1．皮肤痛（又称躯体痛)：指皮肤、肌肉、关节和筋膜等部位受刺激引起的疼痛。当受到烧灼、切割、挤压、刺伤等伤害性刺激时，其内的组织细胞会释放一些致痛物质——K+、H+、组织胺、5—羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、前列腺素等，这些致痛物质作用于游离的神经末梢，产生痛觉冲动，进入中枢，引起两种性质不同的痛觉，即快痛和慢痛，二者的传导路径不同。快痛是刺激时立即发生的尖锐的、定位清楚的“刺痛”，当撤除刺激后很快消失。慢痛时刺激后0.5-1.0S才感觉到的、定位不明确的“烧灼痛”，较强烈而又难忍，撤除刺激后还持续数秒钟，并伴又情绪、心血管和呼吸等方面的变化。例如：切割和刺伤时通常引起快速的，尖锐而定位清楚的疼痛，也就是快痛；烧灼和烫伤通常会引起—种定位不明确的慢痛，而且痛觉是一段时间之后产生的。

2．内脏痛  人体内脏器官对切割、烧灼等刺激不敏感（例如：当医生在胃镜下夹取病人胃部一小块胃粘膜用做活检时，病人一般不会觉得痛)。但对牵拉，扩张，局部缺血，化学性刺激非常敏感，容易产生疼痛，其特点是疼痛缓慢而持久，定位不精确，对刺激分辨能力差，范围多不局限，性质多为钝痛。内脏的感觉神经主要是交感神经干内的传人纤维，当受到刺激时，痛觉沿上述通路通过后根进入脊髓，但食管、气管的痛觉传导与其它脏器不同，它们的痛觉是通过迷走神经干内的传人纤维进入中枢的。

3．牵涉痛  有一些内脏疾病，如胆囊病变时，除了本身病变部位右上腹痛外，右肩还会出现疼痛；再比如心肌缺血时，除胸骨后、心前区疼痛外，患者还往往陈述左肩和左上臂疼痛。这种由内脏疾病引起远隔体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象称为牵涉痛。（痛觉过敏：当伤害性刺激持续作用的情况下，痛觉感受器的兴奋性会变得越来越高，外加轻微刺激也会引起激烈疼痛的现象)。发生牵涉痛的机制是因为某一内脏器官的传人纤维与发生牵涉痛的皮肤部位的传入纤维在同一脊髓后根进入脊髓，它们的脊髓中枢在同一区域（图示)。在临床接诊病人时一定要注意鉴别判断原发痛和牵涉痛，以免延误病情。