授课教师

张立力

课程名称

健康评估

课次编号

023

授课时间

2006-05-25

授课年级

2004护理本科

授课方式

讲授

授课内容

心脏评估（二)

学时数

3

教

学

目

的

识记

（1)心脏听诊的内容。（2)正常的心率和心律。

理解

1．正常第一和第二心音的意义和听诊特点。

2．心脏杂音产生的机制；杂音的听诊要点（部位、时期、性质、强度、传导和影响)；杂音的临床意义。

运用

1. 根据心脏检查视、触、叩、听诊的基本知识，能正确、系统地为患者作相应体格检查，发现异常体征。

主

要

内

容

一、心脏检查方法

心脏听诊

二、心脏听诊内容

附：心脏检查录像 

复

习

思

考

题

1.  复述心脏听诊的内容？

2.  心脏杂音听诊的特点有哪些？

教参

考

文

材献

1.Nursing Health Assessment – A  critical thinking ,case studies approach

 Patricia M. Dillon, RN, MSN, DNSc 

 F.A.DAVIS COMPANY/PUBLISHERS.PHILLAEDLPHIA

2.诊断学 陈文斌主编 人民卫生出版社   2001年

3.健康评估 吕探云   人民卫生出版社   2003

教

研

室

意

见

教 学 内 容

时间

分配

媒体选择

A板书内容

一、  听诊

  心脏瓣膜听诊区   五个

听诊内容

   心率、www.med126.com/shiti/心律、心音、额外心音、

杂音、心包摩擦音

  心音和异常心音录像汇总：

A14 心音 5.52min

A15异常心音 11.03min  心音强度的改变

     心音分裂  杂音

[听诊]

听诊的方法：

①多部位听诊。

②听诊时可嘱病人变换体位。

③正确使用听诊器。

1．心脏瓣膜听诊区，常用心脏瓣膜听诊区有：

(1)二尖瓣区：

(2)主动脉瓣区：有两个听诊区，即胸骨右缘第2肋间隙及胸骨左缘第3、4肋间隙处，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区(又称Erb小区)。

(3)肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2助间隙。

(4)三尖瓣区：

听诊循序：初学者亦可由二尖瓣区开始，沿逆时针方向，依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区的顺序进行。

2．听诊内容  听诊内容包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等。

(1)心率：

正常成人心率：

窦性心动过速

窦性心动过缓：

(2)心律：

窦性心律不齐：

临床上最常见的心律失常

期前收缩

心房颤动：是临床上常见的心律失常。

(3)心音：

按其出现的先后顺序称为第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音〔S3)、第四心音(S4)。正常情况下，第一、第二心音均能闻及，儿童和青少年时期，亦可听到舒张早期第三心音。第四心音一般不易听到。

1)心音的发生机制及临床意义：

①第一心音：

②第二心音：

③第三心音：儿童和青少年可出现，

④第四心音：如能听到常为病理性，

2)第一、第二心音的区别：正确地区别第一心音和第二心音，是心脏听诊首要的一环。

目的在于正确地判定心室的收缩期和舒张期，从而确定异常心音或杂音出现在收缩期还是舒张期，以及与第一心音或第二心音之间的时间关系。

3)心音异常

A．心音强度改变：

1):第一心音强度改变：取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充盈程度及瓣膜的弹性、位置及结构的完整性情况。

S₁增强：举例：二尖瓣狭窄时

S₁减弱：举例：二尖瓣关闭不全时

2)第二心音强度改变主要取决于主动脉与肺动脉内压力以及半月瓣的情况。

主动脉瓣区第二心音(A₂)增强，

肺动脉瓣区第二心音(P₂)增强，

A₂减弱，见于主动脉瓣狭窄、主动脉搏关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化；

P₂减弱，见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。

3)两个心音同时改变：

同时增强：

同时减弱：

B.心音性质改变：

钟摆律；

胎心律

以上可见于重症心肌炎、心肌病、心肌梗死等，是心力衰竭的重要体征之一。

C.心音分裂：

定义：当左、右两侧心室活动的时距明显增大，心音两个成分的时距延长(＞0．04～0.05s)时产生。

1.第一心音分裂：临床比较少见

2.第二心音分裂：

（1)生理分裂：

（2)病理性分裂：多出现于呼气时期，并提示有心脏病变。分为：

①宽分裂：

②固定性分裂：亦为固定性宽分裂。

③反常分裂：亦称逆分裂。

4)额外心音：

A．收缩期额外心音：有收缩早期喷射音和收缩中、晚期喀喇音。

B．舒张期额外心音：包括奔马律、二尖瓣开放拍击音、心包叩击音及肿瘤扑落音。

a．奔马律  出现在S₂之后，与原有的S₁、S₂共同组成的韵律，犹如马奔驰时的蹄声。按其出现的时间可分为3种奔马律：

舒张早期奔马律：又称为第三心音奔马律或室性奔马律，为病理性第三心音。

发生机制：

舒张早期奔马律的听诊特点：

左心室舒张早期奔马律：反映左心室功能低下，心肌功能严重障碍、提示左心室充盈压、肺毛细血管楔压明显升高；

右心室奔马律较少见，临床意义：提示右心房压力升高、右心室充盈急促和右心室壁顺应性减退。

舒张晚期奔马律：亦称收缩期前奔马律，为病理性第四心音，又称第四心音奔马律或房性奔马律。

发生机制：

听诊特点：

b．开瓣音  亦称二尖瓣开放拍击音。

开瓣音产生的机制

听诊特点：

临床意义：它的出现表示瓣膜虽粘连、纤维化导致二尖瓣狭窄，但瓣膜尚具有一定的弹性和活动度。

c.心包叩击音：见于缩窄性心包炎。

d．医源性额外心音：心音异常除上述变化外，在用起搏器及人工瓣膜治疗时，病人可出现一些异常心音、杂音和附加音。

(4)心脏杂音：

1)心脏杂音产生的机制：

2)心脏杂音听诊的要点：

A杂音部位：

B．杂音出现时期：

C．杂音性质：

D．杂音传导：

E. 杂音强度：

收缩期杂音的强度通常采用Levine分级法，分为6级：

一般2／6级以下的收缩期杂音多为功能性的，无病理意义。3／6级以上者多为器质性的，具有病理意义。但仍需结合杂音的性质、粗糙程度及传导远近等，来辨别其为功能性抑或器质性。另外，应当注意．杂音的强度不一定与病变的严重程度成正比。

舒张期杂音是否分级，目前  尚未统一．也有主张标准与收缩期杂音六级分级法相同，但未被普遍采用。

F 杂音与体位、呼吸、运动的关系：体位、呼吸、运动可使某些杂音增强或减弱。

3)各瓣膜区杂音的临床评估：

A．二尖瓣区：

B．主动脉瓣区：

C．肺动脉瓣区：

D．三尖瓣区：

E．其他部位

(5)心包摩擦音：

发生机制：

听诊特点：

  心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别：

小结：

结合上面讲授内容，总结心脏听诊的具体方法和顺序

形成性练习测试题：20道题， 

5分

5分钟

40分钟

5.52分钟

10分钟

10分钟

25分钟

11.03分钟

10分钟

40min

63min

17min

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使心房肌发生快速而不规则的波动，此时心室率极不规则。

听诊特点：

快慢不一

 强弱不一 心率和脉率不一

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40岁以上听不到，如能听到，常提示左心室功能减退。

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A14 心音    

视频

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滴答、滴答

在坐位、卧位、站立位听到第二心音分裂为病理性，在心底部最响。

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图片

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图

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A15异常心音 视频  

每人一份试卷 当堂完成