教 学 内 容

方法时间和手段

护理病史书写

一、定义

病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。包括医疗病历、护理病历、辅助检查单等。

二、病历的管理：

◆在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。出院后 24 小时内归入病历档案由设置的专门部门或者专（兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
◆医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
◆除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

  因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

◆在患者每次诊疗活动验单（检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果、结束后 24 小时内，其门（急)诊病历应当收回。
◆医疗机构设有专门人员负责受理复制病历资料的申请：受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并在申请人在场的情况下复印或者复制患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。

◆医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急)诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单（检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查（治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

◆门（急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年。住院病历自最后一次出院时间计算，不少于 30 年。

三、护理病历的内容：

护理病历主要包括：入院病人评估单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、生命体征单、健康教育单、输液（社区)、输血知情同意单等。

护理病历书写：是指护理技术人员通过问诊、查体、病情观察、实施治疗、整体护理等护理活国家医学考试网动获得服务对象的有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的护理活动记录的行为。

四、入院评估单

入院评估是护理程序的最初阶段，评估资料收集的正确与否将影响到整个护理活动的过程, 对护理计划的制定与实施起关键作用。因此, 如何收集准确、全面的护理资料对患者进行正确地入院评估是护理工作中的重点之一。

（一)定义：

病人入院评估表又称护理病历首页，是病人入院后首次进行的系统健康评估记录表。

（二)内容包括：一般资料、入院医疗诊断、健康史（入院原因、现病史、日常生活型态及自理能力、既往史、个人史、家族史、心理社会评估)、身体评估、专科评估、实验室及其他检查、主要护理诊断重点突出四史( 现病史、既往史、过敏史、家族史)五方面( 生活习惯与自理程度、饮食与排泄、休息与睡眠、保健意识与方法、个人嗜好)六心理社会七体检, 重要的辅助检查也应记录在册。

一般要求病人入院后 24 小时内完成。

（三)评估单的设计原则：

1.护理病历首页必须以相应的护理理论框架为指导而设计。目前应用较多的是人生理，心理，社会模式, 马斯洛 (Marslow) 的需要层次论或戈登（戈登)的功能性健康型态, 奥瑞姆的自理模式为理论依据。

2.形式应清楚简明，操作性强、使用简便, 条理清晰、专科突出

书写方式有填写式、表格式及混合式三种。以混合式最为常用。即以表格式为主、填写式为辅的病人入院评估表。但因形式固定，在一定程度上限制了使用者的主动性和评判性思维能力的发挥。

（四)填写评估单的要求与方法

收集资料的方法通常有交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告。

问诊：

1。护理人员应提高对入院评估的重要性的认识

收集入院评估资料是护士与病人之间进行的一种有目的、有目标的、高度专业化的谈话。是对病人进行了解、沟通、建立良好护患关系的第一步。恰当的交流技巧和方法，不仅可以得到有价值的护理资料，还可以使病人精神上获得安全感，对护理人员产生良好的第一印象。

2。问诊要全面

为什么要全面问诊？或全面收集资料？

评估是实施护理程序的第一步，了解生活习惯，以便找出发病的根源，实施相应的健康教育

（1)一般资料:包括病人的姓名、年龄、文化程度、职业、入院方式等。

(2)入院经过/现病史/阳性资料: (3)既往史、用药史、家族医学全.在线www.med126.com史、个人史:

 (4)系统回顾/饮食：

社会心理状况:

2．护理人员缺具备良好的沟通技能

①避免一问一答“查户口式”的方式。②态度和蔼：③把握交流的方法和原则：④良好的仪表仪容：⑤注意聆听病人反复强调的话题及其“弦外之音”:⑥避免环境干扰:⑦时间的选择和掌握：

检查：生命体征、身高、体重的测量是常规。专科评估：是指通过全身系统的检查所获得的有意义的阳性或阴性体征，其重点是依据护理对象的具体情况而定。

书写：

首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。

1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

真实：必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项健康资料，经评估而逐项填写。

准确：①有的护士对实施的特殊检查、治疗没有相应的观察及护理记录或重点或特殊观察内容记录不及时，或与医生的沟通欠缺，没有认真核实。②粗心大意，填写资料错误

客观：客观如实病情及对病人或家属主诉资料，切记不可夹杂个人主观的判断和评估护士所描述的术程顺利，术中出血少都不是客观资料，因为病房护士未参与手述过程，未见到术中情况，护士记录的内容应该是自己亲眼看到的、听到的、触到的、嗅到的及做过的而不是主观的判断和评估。

杜撰是生产书写错误的主要温床，严重者可能要负法律责任的。

及时：病人入院评估应在病人入院 24 小时内完成.

完整：经过评估发现的病人生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。重点突出层次分明。

2、护理记录书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，体温单中体温曲线用黑色或红色签字笔。

3、护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、征、疾病名称等可以使用外文。

术语练习（略)

4、护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理病历应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签

6、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。修改和签名一律用红笔。

7．各种记录之末必须清楚的签记录者全名，并注明日期、时间以备考查。

练习：

案例分析：

小结：

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学生发言

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请1-2名同学回答

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补充

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第二学时

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学生课后阅读教材

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布置学生课后练习，以增进自我了解，帮助自我成长。