五、护理诊断的分类:主要介绍功能性健康型态11个型态 功能性健康型态是根据人的生理、心理、社会功能来进行分类的,这种分类方法容易被我们接受和掌握,比较使用,目前临床上大多采用这种分类系统,用它来作为一个理论框架,指导临床进行入院病人评估表格的设计,进行资料的收集、分析和整理并依此思路提出护理诊断。下面介绍这11个型态。 1. 健康感知-健康管理型态 2. 营养-代谢型态 3. 排泄型态 4. 活动-运动型态 5. 睡眠-休息型态 6. 认知-感知型态 7. 自我感知-自我概念型态 8. 角色-关系型态 9. 性-生殖型态 10.应对-应激耐受型态 11.价值-信念型态 解释各型态的涵义,提供各型态常见的护理诊断名称,各型态的评估内容参见教材P6-7,学生复习以此为主。 (一)健康感知和健康管理型态: 主要包括人们对健康的认识及在已有知识的基础上进行自我保健和健康促进的能力。主要表现在个人生活方式及行为习惯方面,反应了一个人“健商”的高低。这是一类心理社会问题。 *对健康感知/健康管理型态的评估 1.概念 健康感知是个体、家庭、社区对健康的认识,如判断和评价个人的健康状况,是否知晓如何达到良好的健康状况,如何维持良好的健康状况等。 健康管理可以理解为生活行为方式、如何促进健康(预防疾病与保健)、疾病状态下如何促进康复的行为方式。 举例:一个1.3岁的孩子,有一次因大便干燥,排便困难并引起肛门出血,其母亲认为孩子可能患了痔疮。问:你的看法如何? 没有有关知识就一定没有好的管理,但有知识不一定有好的管理。 举例:血的教训致该掉喝酒吸烟嗜好。一位中年男性在经历了两次胃出血和怀疑鼻咽癌之后,抛弃了不良嗜好。 事实上,一个人的生活方式和行为习惯受多方面因素的影响,如,成长环境、信仰、价值观、教育文化因素、传统观念、生活条件等等。要做具体的分析和对待。 随着工业化、城市化的发展,人们的生活方式和行为方式都发生了很大变化,加之医药高科技的发展与应用,使疾病谱、死因谱发生了明显的改变,人们已逐渐认识到心理、社会、行为等因素是当今引起一些疾病的主要原因。美国研究表明,在导致死亡的10个主要疾病中,50%可以追溯到与生活行为方式有关,我国近年来的有www.med126.com关调查显示,在目前前10位的死因中,与生活和行为方式有关的占37.7%,超过了生物因素(31.4%)。社会,心理和行为因素日益影响现代人类的健康并决定现代多发病的发生,单纯从生理因素来考虑健康和疾病已很片面,单纯用生物学方法诊断、治疗、护理、预防疾病已不能完全控制疾病的发展和蔓延。因此从护理角度来讲,应该评估病人的健康感知和健康管理行为,从而有针对性地补充基本的健康知识,帮助树立健康行为;改变对象的不适当观念、不良行为来达到促进健康和疾病康复的目的已成为必需。 2.评估内容 1).健康感知方面: ① 对自己平时健康状况的评价:良好、一般、差 ② 对现在健康状况的态度:疾病目前的状况、对疾病的认识、对治疗护理的要求,遵医行为情况。 ③ 身心发展状况:身体发育、心理社会发展、认知发展等 ④ 有否不健康的心理、行为表现:如个人卫生差、适应能力差等 2).健康管理方面 ① 日常保健措施是否恰当?:饮食、口腔保健、锻炼、休闲方式 ② 嗜好方面:烟、酒、用药习惯、饮食嗜好等 ③ 预防保健方面:预防接种、定期检查、锻炼、控制体重、应对应激等方面的技能技巧,也可评估该方面的知识。 3.评估方法 主要是采用观察和会谈的方法。 建议两同学之间相互做健康感知和健康管理评估。采用结构式会谈的方法。 4.此型态最常见的护理诊断: 健康维护能力改变 寻求健康行为 不合作 有受伤的危险(窒息、中毒、外伤) 处理治疗计划不当/无效(个人、家庭、社区) (二)营养代谢形态 本形态的重点在于食物和液体入量,身体对这些摄入物的利用(代谢),以及可能影响摄入量的一些问题.主要包括4个方面的问题:营养、水平衡、组织完整性和体温调节。 1.评估时主要考虑的问题及常见护理诊断: 1)营养: 营养素的摄入和消化、吸收,反应了机体的营养状况,良好的营养是维持机体活力和健康所必需的。 营养状态异常反映了营养素的摄入、利用或个体活动水平的变化,体重改变是最常见的营养问题。 常见的护理诊断是: 营养失调:低于机体需要量 营养失调:高于机体需要量 营养失调:潜在的高于机体需要量 吞咽能力受损 2)水平衡 包括液体的量、电解质和代谢性酸缄平衡。不论病人的出入量是多少,个体必须维持其水、电解质和酸缄平衡。这种平衡对各个系统功能的正常运转至关重要,必须密切观察和提供照顾。水、电解质和酸缄失衡的情况很多,复杂。在护理上常见的诊断是: 体液不足 体液过多 3)组织完整性 皮肤粘膜是机体的第一道防线,它能保护组织免受外界的伤害,因而其完整性对维护和促进健康很重要;皮肤还有调节体温和排泄的功能,皮肤和粘膜通过神经感受器对外界环境作出反应,它们防卫病原侵入以保护内部组织。需评估有无皮肤粘摸损害。该内容最常见的护理诊断是: 口腔粘膜改变 皮肤完整性受损 有皮肤完整性受损的危险 4)体温调节 机体有调节体内温度使其维持在正常范围的能力。这个温度范围是正常是36-37℃。许多因素会影响体温的改变,在正常范围之外的体温都是异常体温。该部分常见护理诊断有: 体温过低 体温过高 体温调节无效 关于营养代谢这4个方面是相互联系,其中某一个方面发生了变化,最好对其他3方面也加以评估。 提供评估内容。 食欲;日常食物及水分摄入的种类、性质、数量、有无饮食限制;进食活动:有无咀嚼或吞咽困难,其程度、原因和进展情况;皮肤弹性及有无水肿及原因;近期(通常为近半年)体重变化及其原因;有否体温异常。 (三)排泄型态:主要指排尿和排便方面的功能状况,生理问题。在这方面需要照顾的问题主要是排泄功能本身的改变。 常见护理诊断: 便秘、腹泻、排便失禁、尿失禁、尿潴留。 一般评估评估内容: 1.排便的评估:排便规律:次数、量、性状(颜色、气味、形状)、排便活动有否改变(如:排便时疼痛、造瘘等)、有否腹泻、便秘、失禁等及其原因,若有便秘,有否用药(种类、量、次数)。 2.排尿的评估:次数、量、颜色、气味,排尿有否疼痛、尿滴沥、有否腹压升高时有尿滴出等(尤为中老年女性)。 (四)活动-运动型态: 本型态的问题是有关日常生活活动以及个体为进行这些活动所需的能力。日常生活活动包括维持自我照顾和休闲时的活动。因为人的能量水平和日常生活活动是与神经肌肉系统、心血管系统和呼吸系统等的功能有关,所以和这些系统的功能障碍有关的护理诊断都包括在内,这些方面的护理诊断专科性较强。 所有本型态的护理诊断都与“不能移动”(immobility)这个概念有关,不能移动或控制移动和协调移动受损都可促成这些护理诊断,或这些诊断最后都可导致不能移动。 移动(mobility)和不能移动是一个连续过程的两个终端,其中间阶段为程度不同的移动受损。移动是指能自由活动的能力,而不能移动与移动受损的区别在于不能移动是永久性的,如瘫痪病人,而由于石膏或牵引所致的暂时性不能移动为移动受损。能否移动的问题常用以衡量一个人的健康水平,或疾病的严重程度。 大多数有自理缺陷的病人都存在着或多或少的其它移动问题,如活动无耐力,娱乐活动缺陷和持家能力受损等。此外,移动受损问题也可导致其他躯体问题,如这些病人多数需要卧床,长期卧床就可继发很多躯体问题,如:呼吸、心血管、肌肉骨骼、代谢、皮肤等方面的改变。该型态的常见护理诊断: 活动无耐力、娱乐活动缺乏、持家能力障碍、躯体移动障碍、自理能力缺陷:特定的(进食、沐浴/卫生、穿衣、修饰、如厕等) 一般评估内容:主要评估活动和自理方面。 1.活动方面:日常活动情况、活动后有否异常的心率或血压、有否呼吸困难,活动是否受限、有否经常无力等 2.自理方面:能否自我照顾日常生活。 (五)睡眠-休息型态: 休息的方式有多种,睡眠是主要的方面。本型态指一日生活中通过睡眠和其他放松的活动可否维持个体的精力,感到精神放松,体力和精力充沛。在此,主要关注睡眠问题,涉及到生理和心理的问题。常见护理诊断:睡眠型态紊乱 一般评估睡眠质和量。入睡的时间、睡眠持续时间、习惯、有否辅助用药、起夜。有否入睡困难、睡眠中断、做梦及其认识、白天精力是否充沛。 (六)认知感知型态: 指感觉的功能、对周围环境的知觉、对问题的认识和思维过程的功能。心理问题。 常见的诊断有:疼痛、恶心、意识模糊/混乱(急性、慢性)、抉择冲突、知识缺乏、环境解析障碍综合征、思维过程异常、感知改变:(特定的)(视、听、味、嗅、触、运动) (七)自我感知—自我概念型态: 人们的自我认识、自我观念,一类十分复杂也十分重要的纯心理问题。 主要的诊断有:焦虑;恐惧;疲乏;绝望;无能为力;自我形象紊乱;长期自尊低下;情境性自尊低下 (八)角色-关系型态 指角色及其对角色的认识和现实的角色行为方面的状况。这也是病人容易出现问题的一类涉及心理和社会方面的状况。 常见的诊断有:语言沟通障碍;预期性悲伤;功能障碍性悲伤;角色紊乱;社交障碍;社交隔离。 (九))性/生殖型态 涉及生殖系统状况及性功能等方面的问题。 (十)应对—应激耐受型态 面对的应激源的多少、严重程度、压力大小;个人如何应对,以往的应对模式;社会支持状况等。是病人心理问题的主要方面,应激理论是分析病人心理和护理病人心理问题的主要理论依据。 常见的诊断有:照顾者角色紧张;个人应对能力失调;家庭应对能力失调;社区应对能力失调;有自我伤害的危险(自虐、自残、自杀的危险) (十一)价值信念型态 指个人的信仰、价值观等的状况。 常见的诊断有:精神困扰;有精神困扰的危险;有精神健康增强的潜力。 这11个型态是我们目前收集资料,分析资料是否齐全,提出护理诊断的理论框架。要求同学们能牢记这个框架,同时尽可能理解其内涵。 |