授课题目

第十六章 医疗与护理文件记录

授课形式

讲授、讨论

授课时间

2007．12.29

授课学时

1

教学目的

与 要 求

一、说出特别护理记录单的内容和病室报告的顺序。

基本内容

第十六章  医疗与护理文件记录

一、意义

二、原则

三、各项护理记录

1.体温单

2.医嘱单

3.特别护理记录单

4.病室报告

5.整体护理表格

重 点

难 点

特别护理记录单

主要教学

媒 体

PPT

主 要 外

语 词 汇

有关本内容的新进展

举证倒置

主要参考资料或相关网站

1. 《护理学基础》，崔炎主编，人民卫生出版社

2.《护理学基础》，殷磊主编，人民卫生出版社

系、教研室

审查意见

已审合格，同意授课。

课后体会

教 学 内 容

时间分配和

媒体选择

【展示教学内容】

【给出教学目标】

第十六章  医疗与护理文件记录

   第一节  记录的意义与原则

一、记录的意义

（－)沟通 

（二)评估病人

（三)调查研究

（四)教学资源

（五)考核

（六)法律依据

二、记录的原则与注意事项

及时。准确、完整、简明扼要、字迹清晰为书写各项护理记录应遵循的基本原则。

（一)及时

（二)准确

1病人的基本资料，如姓名、床号、住院号，必须正确无误。高级职称考试网

2．记录内容必须真实、明确，以做为法律证明文件。

3记录内容应为客观事实。

4．记录者必须是执行者。

5．记录时间时，应为实际给予药物。

6．有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名，不能用墨水涂抹、修正液掩盖或粘贴。

（三)完整

1．眉栏、页码必须首先填写。

2．各项护理记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。

3．记录应连续，每项记录后应紧接着签全名，不留空白，以防添加。

4．下述情况必须记录并报告：

 （1)经解释和劝导后，病人仍然拒绝接受的治疗、护理、药物及其原因；

 （2)提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征；

 （3)合并症先兆；

 （4)情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向；

 （5)意外事件发生经过；

 （6)病人外出的时间、地点及返院时间。

（四)简明扼要

（五)字迹清晰

第二节 各项护理记录的书写

一、体温单

二、医嘱单

三、特别护理记录单

1．用蓝钢笔填写眉栏各项（姓名、年龄、科别、病室、床号、住院号、诊断及页码)。

2．及时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量。计量单位应写在标题栏内，记录栏内只填数字。记录出入量时，除填写量外，还应将颜色、形状记录于病情栏内，并将24小时总量填写在体温单上。

3．病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。

4日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。

5．每12或24小时就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理作小结或总结。12小时小结用蓝钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写。

6．病人出院或死亡后应归入病案保存。

四、病室报告

 1．书写要求

 （1)应在经常巡视和了解病情的基础上书写。

 （2)书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。

 （3)字迹清楚、不随意徐改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。

 （4)填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。

 （5)对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”“转入”‘守术”“分娩”，危重病人作红色标记“※”。

 （6)写完后，注明页数并签全名。

 （7)护士长应每班检查，符合质量后签全名。

 2书写顺序

 （1)用蓝钢笔填写眉栏各项：病室、日期、www.med126.com/shouyi/时间、病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数。

  （2)根据下列顺序按床号先后书写报告：先写离开病室的病人（出院、转出、死亡)，并注明离开时间、转往何院何科、死亡病人呼吸、心跳停止时间；再写进入病室的病人（入院、转入)，注明由何院、何科转来；最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人)。

 3．交班内容

 （1)新人及转入病人，应写明入院（转入)原因，既往重要病史，尤其过敏史。主要症状，处理，治疗护理反应及可能发生的病情突变等。

 （2)危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人应写明病人主诉、生命体征、病情动态、特殊抢救及治疗护理、下一班需重点观察和注意的事项。

 （3)当天手术病人，需报告用何种麻醉，手术名称及经过，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。对准备手术者应交术前准备和术前用药情况。

 （4)产妇应报告胳次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。

五、整体护理表格

【小结】

1.   哪些情况必须记录？

2.   特别护理记录单的主要内容？

3.   值班护士报告的顺序？

【形成性练习】

2’

板书教学内容

引言

5’

PowerPoint

举例

15’

PowerPoint

讲授

15’

PowerPoint

举例

举例

3’