微 信 题 库 搜 索
精品课程
热门课程
>
外科 妇产科 儿科
内科学 生理学 更多
药学专业
药理学 中药学 药物化学
生药学 卫生毒理学 更多
中医专业
中医基础理论 中医学 更多
口腔专业
口腔内科 口腔外科 更多
 医学全在线 > 精品课程 > 护理学 > 南方医科大学 > 正文
护理学基础-授课教案:第十六章 医疗与护理文件记录
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:

南方医科大学教案首页

授课题目

第十六章 医疗与护理文件记录

授课形式

讲授、讨论

授课时间

2007.12.29

授课学时

1

教学目的

与 要 求

一、说出特别护理记录单的内容和病室报告的顺序。

基本内容

第十六章  医疗与护理文件记录

一、意义

二、原则

三、各项护理记录

1.体温单

2.医嘱单

3.特别护理记录单

4.病室报告

5.整体护理表格

重 点

难 点

特别护理记录单

主要教学

媒 体

PPT

主 要 外

语 词 汇

有关本内容的新进展

举证倒置

主要参考资料或相关网站

1. 《护理学基础》,崔炎主编,人民卫生出版社

2.《护理学基础》,殷磊主编,人民卫生出版社

系、教研室

审查意见

已审合格,同意授课。

课后体会

 

教学过程

教 学 内 容

时间分配和

媒体选择

展示教学内容】

给出教学目标】

第十六章  医疗与护理文件记录

   第一节  记录的意义与原则

一、记录的意义

(-)沟通 

(二)评估病人

(三)调查研究

(四)教学资源

(五)考核

(六)法律依据

二、记录的原则与注意事项

及时。准确、完整、简明扼要、字迹清晰为书写各项护理记录应遵循的基本原则。

(一)及时

(二)准确

1病人的基本资料,如姓名、床号、住院号,必须正确无误。高级职称考试网

2.记录内容必须真实、明确,以做为法律证明文件。

3记录内容应为客观事实。

4.记录者必须是执行者。

5.记录时间时,应为实际给予药物。

6.有书写错误时,应在错误处划线删除并在上面签名,不能用墨水涂抹、修正液掩盖或粘贴。

(三)完整

1.眉栏、页码必须首先填写。

2.各项护理记录,尤其护理表格应按要求逐项填写,避免遗漏。

3.记录应连续,每项记录后应紧接着签全名,不留空白,以防添加。

4.下述情况必须记录并报告:

 (1)经解释和劝导后,病人仍然拒绝接受的治疗、护理、药物及其原因;

 (2)提供治疗护理后,仍不能缓解甚至恶化的症状、体征;

 (3)合并症先兆;

 (4)情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向;

 (5)意外事件发生经过;

 (6)病人外出的时间、地点及返院时间。

(四)简明扼要

(五)字迹清晰

第二节 各项护理记录的书写

一、体温单

二、医嘱单

三、特别护理记录单

1.用蓝钢笔填写眉栏各项(姓名、年龄、科别、病室、床号、住院号、诊断及页码)。

2.及时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量。计量单位应写在标题栏内,记录栏内只填数字。记录出入量时,除填写量外,还应将颜色、形状记录于病情栏内,并将24小时总量填写在体温单上。

3.病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果,并签全名。

4日间用蓝钢笔记录,夜间用红钢笔记录。

5.每12或24小时就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理作小结或总结。12小时小结用蓝钢笔书写,24小时总结用红钢笔书写。

6.病人出院或死亡后应归入病案保存。

四、病室报告

 1.书写要求

 (1)应在经常巡视和了解病情的基础上书写。

 (2)书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。

 (3)字迹清楚、不随意徐改,日间用蓝钢笔书写,夜间用红钢笔书写。

 (4)填写时,先写姓名、床号、住院号、诊断,再简要记录病情、治疗和护理。

 (5)对新入院、转入、手术、分娩病人,在诊断的右下角分别用红笔注明“新”“转入”‘守术”“分娩”,危重病人作红色标记“※”。

 (6)写完后,注明页数并签全名。

 (7)护士长应每班检查,符合质量后签全名。

 2书写顺序

 (1)用蓝钢笔填写眉栏各项:病室、日期、www.med126.com/shouyi/时间、病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数。

  (2)根据下列顺序按床号先后书写报告:先写离开病室的病人(出院、转出、死亡),并注明离开时间、转往何院何科、死亡病人呼吸、心跳停止时间;再写进入病室的病人(入院、转入),注明由何院、何科转来;最后写本班重点病人(手术、分娩、危重及有异常情况的病人)。

 3.交班内容

 (1)新人及转入病人,应写明入院(转入)原因,既往重要病史,尤其过敏史。主要症状,处理,治疗护理反应及可能发生的病情突变等。

 (2)危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人应写明病人主诉、生命体征、病情动态、特殊抢救及治疗护理、下一班需重点观察和注意的事项。

 (3)当天手术病人,需报告用何种麻醉,手术名称及经过,麻醉清醒时间,回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。对准备手术者应交术前准备和术前用药情况。

 (4)产妇应报告胳次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。

五、整体护理表格

【小结】

1.   哪些情况必须记录?

2.   特别护理记录单的主要内容?

3.   值班护士报告的顺序?

【形成性练习】

2’

板书教学内容

引言

5’

PowerPoint

举例

15’

PowerPoint

讲授

15’

PowerPoint

举例

举例

3’

相关文章
 内科学图片库:消化性溃疡图片5
 内科学图片库:间质性肺炎图片13
 电子教材:第五节 玻璃体变性
 儿科学教学大纲:结核病
 内科学图片库:冠心病凝血瀑布
 卫生学电子教材:第一节 环境及其与人的关系
   触屏版       电脑版       全站搜索       网站导航   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
网站首页
频道导航
医学论坛
返回顶部