第九章 感染性心内膜炎
授课对象 临床医学本科
授课内容 第三篇 循环系统疾病 第九章 感染性心内膜炎
授课时数 2学时
一、目的要求
1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗；
2、了解感染性心内膜炎的病因、发病机制和病理。
二、教学重点
感染性心内膜炎临床表现，诊断标准
三、教学难点
微血管炎，微血栓体征
四、教学方法
挂图、幻灯、多媒体
五、教具
挂图、幻灯机、多媒体设备、激光笔
六、教学内容和步骤及时间分配（80分钟)
概述 5分钟
病因和发机制 5分钟
病理 5分钟
临床表现 15分钟
并发症 10分钟
实验室及其他检查 10分钟
诊断和鉴别诊断 10分钟
治疗 10分钟
外科治疗 5分钟
人工瓣膜心内膜炎和静脉药瘾者心内膜炎 5分钟
一、板书提纲
感染性心内膜炎
（一)、概述
1、感染性心内膜炎定义，分类；
2、急性心内膜炎和亚急性心内膜炎的特征。
（二)、自体瓣膜心内膜炎
[病因]
链球菌（草绿色链球菌)，葡萄球菌（金黄色葡萄球菌)，真菌、立克次体、衣原体等。
[发病机制]
1、亚急性：⑴血流动力学因素，⑵非细菌性血栓性心内膜病变，⑶短暂性菌血症，⑷细菌感染无菌性赘生物。
2、急性：细菌量大、毒力强，具有高度侵袭性和粘附于www.med126.com/hushi/内膜的能力。
[病理]
1、心内感染和局部扩散；
2、赘生物碎片脱落致栓塞；
3、血源性播散；
4、免疫系统激活。
[临床表现]
2、体征：⑴心脏杂音；⑵周围体征：瘀点，指和趾甲下线状出血，Roth斑，Osler小结，Janeway损害；⑶脾大；⑷贫血。
[并发症]
1、心脏：⑴心衰；⑵心肌脓肿；⑶急性心梗；⑷化脓性心包炎；⑸心肌炎。
动脉栓塞：脑、心、脾、肾、肠、四肢、肺等。
2、细菌性动脉瘤
3、转移性脓肿
4、神经系统：⑴脑栓塞；⑵脑细菌性动脉瘤；⑶脑出血；⑷中毒性脑病；⑸脑脓肿；⑹化脓性脑膜炎。
5、肾脏：⑴肾动脉栓塞和肾梗死；⑵肾小球肾炎；⑶肾脓肿。
[实验室和其他检查]
1、常规检查：⑴尿液，⑵血液。
2、免疫学检查：⑴丙种球蛋白，⑵免疫复合物，⑶类风湿因子，⑷补体。
3、血培养:细菌培养,真菌培养。
4、X线检查
5、心电图
6、超声心动图
[诊断]
诊断依据：⑴血培养，⑵超声心动图，⑶基础心脏病或静脉滥用药史，⑷发热，⑸血管现象，⑹免疫反应。
[鉴别诊断]
主要与急性风湿热，系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病、败血症等。
[治疗]
1、抗生素药物治疗
⑴、原则：早期应用，大剂量，长疗程，静脉为主，选用杀菌性抗生素，根据血培养、药敏方试验结果选择抗生素，联合用药。
⑵、方法：①草绿色链球菌，青霉素；②金葡菌，万古霉素；③真菌，两性霉素B。
2、外科治疗
人工瓣膜置换术：适应症：（1)严重瓣膜返流致心力衰竭，（2)真菌性心内膜炎。（3)虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发。（4)超声检查有大于10mm赘生物。（5)主动脉瓣受累致房室传导阻滞。
[预后]
未治疗急性患者几乎均在4周内死亡，亚急性者自然史一般≥6个月。治愈后5年存活率60～70%,10%在治疗后数月或数年内再发。
会计资格[预防]
对象：有易患因素者，接受创伤性手术或操作时，预防应用抗生素。
人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎
一、人工瓣膜心内膜炎
1、分期及特点
⑴、早期：＜60天，急性暴发起病，表皮葡萄球菌多见，病死率40～80%。
⑵、晚期：＞60天，亚急性表现，草绿色链球菌多见，病死率20－40%
2、病变：赘生物形成，人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围和心肌脓肿。
3、治疗：⑴6～8周抗生素治疗，⑵瓣膜再置换术。
二、静脉药瘾者心内膜炎
1、致病菌：金黄色葡萄球菌，链球菌。
2、临床表现：多累及右心瓣膜，三尖瓣受累占＞50%，肺部多处小片状浸润阴影。
3、治疗：萘夫西林，苯唑西林。
