膀胱阴道瘘修补术（repair of vesicovagina fistula)

图1　瘘口位置

图2　俯卧位

图3　探查瘘孔

图4　切口

图5　分离阴道壁

图6　分离后所见瘘孔和膀胱壁

图7　修剪瘘孔周围疤痕

图8a　膀胱壁第一层缝合正面图

图8b　膀胱壁第一层褥式侧面图

图9　膀胱壁第二层缝合

图10　缝合阴道壁

图11　环形切开阴道壁粘膜及分离

图12　高位阴道闭合缝合

图13　分离膀胱底反折腹膜

图14　暴露及牵引瘘孔

图15　分离瘘孔

图16　剪去www.med126.com/shouyi/瘘孔边缘瘢痕

图17　缝合阴道壁

图18　缝合膀胱壁肌层

图19　缝合膀胱粘膜

图20　缝合膀胱壁切口

图21　自膀胱切口引出尿管

[病因]

手术、分娩、放射治疗及外伤时损伤膀胱。临床表现为阴道不断流尿。瘘孔可位于膀胱三角区或膀胱底部（图1)。

（一)经阴道修补术

[适应证]

适用于绝大部分膀胱阴道瘘，尤其是较低位瘘道者。

[麻醉方法]

1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

2.气管内插管全身麻醉。

[手术时机]

1.外伤所致膀胱阴道瘘应立即进行手术。

2.手术或产伤所致的膀胱阴道瘘，应在2个月后才能考虑行瘘孔修补术。

3.阴道癌或宫颈癌放疗后发生的瘘孔，应在停放疗后6～12个月才可手术。

4.生育年龄患者，手术宜在月经后5～7天进行。

[术前准备]

术前3天清洁阴道和使用肠道抗生素。

[手术步骤]

经阴道修补术有两种术式。

切除-分离法　适用于各种大小的瘘孔，最常用。

1.体位及消毒　取截石位，暴露困难者可取俯卧位（图2)。常规消毒外阴及阴道。

2.暴露国家医学考试网术野　将小阴唇缝合固定在大阴唇外侧皮肤上，以阴道拉钩暴露瘘孔，用宫颈钳牵引宫颈，用金属导尿管探查瘘孔，了解其大小、部位、数目及有无瘢痕（图3)。

3.切口　于尿道口下方，沿中线切开阴道前壁，切口深度不超过达粘膜层为度（约0.3cm)。沿瘘孔边缘作环形切口，并沿阴道前壁中线向上下延长（图4)。

4.分离阴道壁　沿切口于阴道壁与膀胱壁间隙进行分离（图5)，分离宽度约2cm，牵拉阴道壁暴露瘘孔和膀胱壁（图6)。

5.瘘孔边缘处理　一般孔缘不需修剪，因修剪后瘘孔变大，增加缝合张力。但如果组织有富余，且瘢痕硬而多，可作适当修剪（图7)。

6.缝合瘘孔　分三层缝合，即膀胱壁两层、阴道壁一层。

⑴第一层缝合　采用减少张力的横行褥式缝合，针距约0.5cm。仅缝肌肉和筋膜层，而不穿过膀胱粘膜以免术后发生缝线结石（图8a、图8b)。

⑵第二层缝合　仍采用间断褥式缝合，缝合缘距第一层约0.5cm，缝针应与第一层缝针错开（图9)。

⑶第三层缝合　间断缝合阴道壁。缝合方向与膀胱缝合方向垂直或平行均可，以张力小为宜（图10)。如阴道粘膜张力较大，亦可开放不缝合。

7.试漏　完成第二层缝合后，以美蓝稀释液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免压力大使液体漏出。如有漏液者，相应位置再加缝针。

8.阴道内置纱条　术毕留置导尿管，阴道塞纱条。术中出血较多者，应在手术结束时即用无菌生理盐水将膀胱冲洗干净。

高位阴道闭合术主要用于子宫切除后，阴道残端的高位膀胱阴道瘘。

1.切除瘘孔周围的阴道粘膜　距瘘孔边缘约1～2cm，环形切开阴道粘膜，剥离瘘孔周围粘膜至瘘缘切除之（图11)。

2.缝合阴道前后壁　将阴道前后壁对合间断缝合，有时需再缝一层加固（图12)。

[常见失误分析]

1.组织缝合张力大　为减少缝合瘘孔时的张力，必须将瘘区的膀胱壁分离，使切口缘疏松。但过多地分离膀胱壁组织，会影响血供，导致缝合口愈合不良。一般采用双层缝合膀胱壁，如双层缝合张力过大，则可缝一层。此外，可将阴道壁粘膜缝合切口线与膀胱的缝合线垂直以减少张力。

2.缝合口血供不良　除采用减张褥式内翻缝合外，还应注意瘘口的缝合针距不能过密，缝线不能拉得过紧。

[术后处理]

1.保持尿液引流通畅，留置导尿管10～14天　期间如发现阻塞，应尽快用生理盐水或1‰呋喃西林冲洗尿管，必要时更换尿管。拔尿管后第1天，应嘱病人每2小时排尿一次，因排尿间隔时间过长，可致尿潴留，易使伤口裂开。

2.冲洗膀胱　术后一般不需冲洗膀胱。但应输液3～5天，之后嘱病人多饮水，保持较多尿量。有尿道膀胱感染者，以1/4000呋喃西林500～1000ml冲洗膀胱。

3.体位　在可能的情况下，尽量保持向无瘘孔侧侧卧位。

4.抗感染　术后3～5天应用抗生素，同时口服小苏打0.3～0.5g，每日3次，以碱化尿液。

5.清洁外阴　每日清洁1次。

6.排便　术后应保持大便通畅，避免大便用力而影响伤口愈合。

7.漏尿的处理　若术后2～8天发现漏尿，嘱患者向无瘘孔侧侧卧位，抗炎治疗，保持尿管通畅，延长留置尿管时间至18～20天，部分患者漏尿可渐消失。

8.其它注意事项　术后3个月内不宜用窥器行阴道检查，并禁止性生活，尤其是行高位阴道闭合术者，以免创面撕裂。术后如妊娠，须行剖宫产，以免已修复的瘘孔再次破裂。

（二)经腹修补术

[适应证]

1.高位膀胱阴道瘘。

2.瘘孔位于膀胱三角区。

[麻醉方法]

同经阴道，膀胱阴道瘘修补术。

[术前准备]

同经阴道，膀胱阴道瘘修补术。

[手术步骤]

1.切口　下腹正中纵切口或弧形切口。

2.暴露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近输尿管入口时，可插入输尿管导管，以确定输尿管膀胱壁，显露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近输尿管入口时，可插入输尿管导管，以确定输尿管位置，避免损伤。在瘘孔左右边缘的膀胱壁处，各缝一针线，便于牵引（图14)。

3.分离瘘孔　沿瘘孔边缘切开膀胱壁，在膀胱壁和阴道壁之间作潜行分离，距瘘孔缘约2cm（图15)。

4.切除瘘孔　沿瘘孔边缘剪去瘢痕组织（图16)。

5.缝合阴道壁　用可吸收线纵向全层间断缝合阴道壁（图17)。

6.缝合瘘口处膀胱壁　用可吸收线分两层横行间断褥式缝合膀胱肌层（图18)和粘膜（图19)。

7.缝合膀胱切口　膀胱壁切口用可吸收线，行间断或连续双层缝合，第一层缝合全层，第二层加固（图20)。

8.膀胱内置尿管　闭合膀胱壁切口前，置双腔导尿管于膀胱内（图21)，自下腹壁引出。并在膀胱两侧放置引流条。

[术后处理]

同阴式膀胱阴道瘘修补术。

（三)阴道-腹式联合修补术

[适应证]

复杂的或较大的膀胱阴道瘘，暴露困难，需经阴道-腹部途径才能完成修补手术。

[术前准备]

同阴式膀胱阴道瘘修补术。

[麻醉方法]

同阴式膀胱阴道瘘修补术。

[手术步骤]

1.体位　截石位。

2.手术操作　对高位、较大的瘘孔，先从阴道分离瘘孔下缘（参考经阴道膀胱阴道瘘修补术)，再从腹部经膀胱分离瘘孔上缘（参考经腹部膀胱阴道瘘修补术)，然后两组同时进行操作，互相配合进行缝合。