单位及科室

内科教研室

教师姓名

方国存

技术职务

副教授

课程名称

诊断学

教材版本

陈文彬-第6版

授课方式

大课

授课内容

病历书写

学时

  2

专业年级

临床、影像本科2003级

教学日期

2006．4．4  

主要内容

（按教学

大纲要求)

1. 病历书写的基本规则和要求

2. 病历书写的种类、格式与内容

教学目的

与要求

目的：通过学习，能书写入院病历，了解其他种类病历的书写要求

要求：了解病历书写的重要性，掌握病历书写的基本内容与格式

重  点

难  点

重  点：病历书写的格式与基本内容，特别是入院病历

难  点：主诉、现病历和首次病程记录等的书写

主 要 教

学 媒 体

电子幻灯

主 要 外

语 词 汇

Case history report   Chief complaints 

 history of presents illness past history

  physical examination

有关本课题

的新进展

1、  卫生部对病历书写有新的规范

2、  法规方面对病历书写有更加严格的要求

复习思考题

课堂测试题

1、  了解在病历书写中有哪些时间方面的要求？

2、  病历书写有哪些种类及格式？

3、  如何书写主诉、现病历和首次病程记录？

4、  了解上级医师查时间和记录有何规定？

教 研 室

审查意见

备  注

*重点 #难点

授  课  内  容

方法、手段、时间

概述

一、病历书写的定义

1、病历：是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、

   图表、影像、病理切片等资料的总和。

2、病历书写：是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械

   检查、诊断与鉴别诊断，治疗及护理等全部资料

进行逻辑思维整理形成的医疗工作的真实记录。

二、病历的价值（作用)

1、是医疗的科学依据

2、是医、教、研的基础资料

3、是医务人员及单位工作绩效评价的主要依据

4、是医疗保险和法律诉讼的重要证据

三 、 法规要求

1、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料

2、患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、各种检查报告单，

各种同意书，各种记录单（表)等

3、实习及试用人员所写病历须经相应执业人员审修并签名后生效

4、首次病程记录必须由上级医师书写

5、知情同意书的应用范围及签名权限要求

6、表格病历的审批、备案

7、各种报告单的粘贴法

第一章   病历书写的基本规则和要求

一、对书写内容的要求 *

1、应客观、真实、准确、及时、完整、重点突 出和层次分明。

2、诊断、手术名称、治疗操作名称和编码应符合《国际疾病分类》的要求。

3、过敏药物名称用红笔写。

二、格式及文字、言辞的要求

1、书写工具：蓝黑色或碳素墨水钢笔。

2、改错方法：在错字名上用双横线标示。

3、文字：用中文，规范汉字，标点符号正确，书写工整。

4、规格：严格按各种资料的规范格式书写。

5、时间：各项记录应注明年、月、日

   首次病程记录、急诊、抢救注明时、分

约5分钟

举例并结合照片说明

约35分钟

结合临床工作讲述

授  课  内  容

方法、手段、时间

写法：2005-02-25  16：00

6、楣栏及页码：应填齐

7、签名：在右下角签名，如：   /全新

8、辞语：表达准确、语句简练通顺、用医学术语。

三、病历书写中的时间要求 *

1、危急者：及时完成，因抢救也应在抢救结束后 6小时内据实补充。

2、住院病历（入院记录)：24小时内完成。

3、24小时内入、出院（死亡)病历24小时内完成。

4、带教老师修改病历：在72小时内完成。

5、首次病程记录：8小时内完成（上级医师写)。

6、日常病程记录：一般每天记录一次

  危重者随时记录

  病情稳定者至少3天记一次

  稳定的慢性病、恢复期至少5天记一次

  入院后及手术后应连续记3天

7、上级医师查房记录7、上级医师查房记录

主治医师以上人员首次查房记入院后48小时内完成

危重病人随时有高级职称医师查房记录

    稳定的慢性病、恢复期病人高职医师酌情查（一般3~5天

有一次查房记录)

手术后3天内要有上级医师查房记录

8、交（接)班记录：交班记录及时完成（＜3天者可不写)

接班记录于接班后24小时内完成

9、阶段小结：每月一次

10、转出（入)记录：

转出记录及时完成

转入记录24小时内完成

11、死亡记录：

及时完成

记录方法：基本同出院记录，但要有抢救的内容及死亡时间等。

12、死亡讨论记录：

患者死后一周内完成，死亡讨论由科主任等高职医师主持。

13、出院记录：及时完成

14、手术记录：及时完成

15、门（急)诊病历：

及时书写

门（急)诊病历项目也应书写完整，但可精简。

授  课  内  容

方法、手段、时间

第二章 病历书写的种格式与内容

第一节 住院期间病历

一、住院病历 *

1、 一般项目：姓名、性别、年龄、出生地（省市县)、民族、

职业、工作单位、住址、供史者及可靠程度、入院日期、

记录日期

2、主诉：# 就诊的主要原因—症状、体征及持续时间

  要精炼一般20字左右。

3、现病史 #

（1)起病情况—时间、缓急、前驱症、病因或诱因

（2)主症特点—部位、性质、持续时间、程度等

（3)病情发展与演变—持续/间歇

  加重/渐好及因素

（4)伴随症状：时间、特点、演变过程等

（5)与鉴别诊断有关的阴性资料

（6)诊疗经过：何时、何处、何法诊疗及效果

（7)病后一般情况：食、便、神、力、眠情况

4、既往史：记录与疾病和健康有关的情况

5、系统回顾：按系统逐项记录

6、个人史：记录与生活、学习、工作、环境有的情况

7、婚姻史：未婚，已婚，结婚年龄、配偶健康等7

8、女性记录月经史及生育史： 

   月经公式举例： 13.3~5/28.2005-2-20

   月经量、色、痛经、白带情况

   生育及计划生育情况

9、家族史：亲属健康及疾病情况等

10、体格检查：按项目及内容逐项记录

  专科应记录专科情况

11、实验室及器械检查：本院所作应标明日期

外院所作应注明医院及日期

12、摘要：简明扼要、高度概括，＜300字

13、初步诊断：主病、并发症、伴发病

  包括病因诊断，病理和功能诊断

14、入院诊断：由主治医师确定

15、修正诊断：上级医师确定

16、医生签名：上级医师/实习医师

举例说明

示范病例展示

讲评病史问诊实习中主要存在的问题

手写扳书

授  课  内  容

方法、手段、时间

二、住院期间常用医疗文件

（一)入院记录

与入院病历的主要区别：免去系统回顾和摘要，既往史、

个人史、月经生育史、家族史及体检记录稍简单些。

（二)再次住院病历（记录)

   1、旧病：上次住院前病史摘要十上次出院后的情况（重点)

   2、新病：按新病历写，将旧病写入既往史

   3、既往史、个人史、家族史：参阅前病历十补充新情况

（三)24小时内入、出（死亡)记录

  1、24小时内入、出院记录：一般情况、主诉、简要病史及体检、入院诊断、治疗经过、出院时间、出院情况及诊断、出院医嘱、医师签名。

  2、24小时内入、死亡记录：基本同上，注明死亡时间、

死亡原因、死亡诊断、医师签名。

（四)病程记录

1、定义：是病人入院后经治医师对病情及诊疗过程的连续记录。

2、内容：病情变化、重要的检查结果分析、上级师意见、会诊意见、分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，告知的重要事项等。

3、首次病程记录内容：#  病例特征、诊断依据（难者的鉴诊断诊疗计划。

4、要求：确切、重点突出，有分析、判断、综合

5、病程中的各种特殊记录

上级医师查房记录：补充问查，明确诊断，指导治疗。

交（接)班记录；总结病情，提出注意事项，制定诊疗计划。

会诊记录：包括申请会诊记录及会诊记录，申请会诊记录包括病历摘要、会诊理由和目的；会诊记录要有会诊意见等。 

 转出（入)记录：包括病历摘要，转科目的及注意事项或转入后诊疗计划。

病例讨论记录： 包括参加人员和讨论意见。

出（转)院记录：包括病历摘要，出院诊断、出院情况、出院医嘱等。

术前讨论记录：包括术前准备、指征、方案、可能出现的意外及防范措施等。  

术前小结：包括病历摘要、手术指征、手术名称和方式、麻醉方法、注意事项等。

手术记录： 主要记录手术过程等。

手术后病程记录：包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、简要经过、术后处理措施、特别注意观察的事项。

抢救记录：包括病情变化情况、抢救时间及措施等。  

死亡记录：包括病历摘要、死亡原因、死亡诊断等。

死亡讨论记录：记录参加人员和讨论意见等。

6、知情同意书

（1)依法履行告知义务并立字据

（2)适用范围：手术、特检、特疗、实验医疗医学美容等

（3)告知对象：患者、近亲属、法定代关系人

（4)告知内容：病情、措施、目的、 可出现的并发症、医疗风险等 

约30分钟

授  课  内  容

方法、手段、时间

第二节   门（急)诊病历

一、封面填写要求：完整

二、初诊记录主要内容：时间、主诉、简要病史、 重点体检、

辅检及结果、初诊、处理、签名

三、复诊记录：病情及体检主要写变化的内容

第三节  常用检查申请单的书写要求

1、填写完整

2、简明书写病历摘要、诊断、目的

3、其他：急诊注明“急”，特殊体位等应注明

第三章 医疗机构病历管理规定

主要内容：制度、保管人员、借阅、复印、归档、封存等

要求：记住允许及禁止的条款

小结

1、 本课的主要内容：病历书写的基本规则和要求、病历书写的 种类、格式与内容。

2、 本课的重点：病历书写的基本格式及基本内容，特别是入院 

记录。

复习思考题

1、 了解在病历书写中有哪些时间方面的要求？

2、 病历书写有哪些种类及格式？

3、 如何书写主诉、现病史、体格检查和首次病程记录？

4、了解上级医师查时间和记录有何规定？

3分钟

2分钟

布置到病房问诊、查体、书写住院病历