病例5
病例摘要:
男性,40岁,因自高处跌落,右腰招生简章部外伤,血尿6小时急诊入院。
患者于6小时之前,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹疼痛剧烈伴恶心。伤厚排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块,条索状。平素体健,无药物过敏史。
查体: T 37.7℃, BP 96/60mmHg, P 100次/分,发育营养中等,神清,合作,痛苦病容。巩膜、皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛,未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音弱。
泌尿外科情况:右腰部大片皮下淤斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,背部叩诊(+),膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。
辅助检查:WBC 10.2×109/L,Hb 98g/L。尿常规显示RBC满视野,WBC 0~2个HP。B超示右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片低回声。胸片正常。腹部平片示右腰大肌影消失。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
诊断为右肾外伤(挫裂伤)。
其诊断依据为:
(1)右腰部外伤史。
(2)右腰部疼痛。
(3)伴肉眼血尿。
(4)HGB 98g/L,尿常规RBC满视野。
(5)右腰部皮下淤斑,局部肿胀,触痛明显。
2.鉴别诊断
(1)肝脏破裂 通过体检、体征及B超检查可排除。
(2)肠破裂 有明显腹膜刺激住院医师症状及隔下游离气体。
3.进一步检查
(1)CT 可清晰显示肾实质损伤,尿外渗和血肿范围。
(2)大剂量造影剂排泄尿路造影 可评价肾损伤程度与范围,并了解对侧肾功能情况。
(3)必要时行肾动脉造影了解肾血管情况。
4.治疗原则
(1)绝对卧床,观察生命体征(BP、P、R、T等),同时明确有无合并其他脏器损伤。
(2)抗休克治疗,输液,输血,维持水、电解质平衡。
(3)抗感染治疗,并给予镇痛、镇静剂和止血药物。
(4)注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排除尿液。颜色深浅变化。定期检测血红蛋白和红细胞容积。
(5)经积极抗休克后生命体征仍无改善,血尿逐渐加重,血红蛋白逐渐下降,局部肿块增大,生命体征有变化,需急诊手术探查。