面对一个具体的病人时，全科医生与其他的临床医生一样，最基本任务之一就是判断病人的疾患，作为全科医生，应采用以病人为中心的诊疗模式，其中渗透了生物—心理—社会医学方法。因其学科的原则和特色，他比其他的专科医生涉及的范围更广泛，较少使用高新技术，需要更多地强调临床资料的收集和临床思维或判断能力。以病人为中心的临床判断是建立在生物—心理—社会医学模式的基础之上的，采用归纳演绎的诊断思维方法，结合临床流行病学知识的运用处理疾患。
一、全面搜集临床资料
（一)病史的采集、体格检查和实验室检查在临床判断中的作用
病史的采集在临床诊断中十分突出，病史是病人就医的直接原因，也是诊断的重要依据。体格检查是采集病史的继续，与采集病史比较，体格检查获得的资料能够比较客观的反映病情，并可以补充病史资料的不足，还可以印证采集病史获得的资料。但是，体格检查也有局限性，她仅能反映病人就诊时的体征，而不能反映疾病的发展进程和动态表现。各种常规检查和特殊检查，对初步印象的验证和临床判断的形成具有极大的帮助，并且深化了医生的认识水平，增添了临床思维的新线索。Hampton等(1975年)的研究表明，在心脏科门诊中约有83％的新病人是仅靠临床病史就得出诊断的；而仅靠体格检查或实验室检查作出诊断的，则分别只有9％。Sandier(1979年)另一项更大范围的比较研究表明，在全部转诊病例中，约有27%的消化道问题、67％的心脏问题仅靠病史就得出了诊断，总计约占转诊诊断的56％；靠体格检查确定的诊断约占17％——其中消化道疾病无，心血管问题约占24％；靠常规检验确定的诊断约占5％——其中消化道疾病无，呼吸道疾病占17％；靠特殊检查确定的诊断约占18％，其中心血管疾病占6％，消化道疾病占58％；而常规血、尿检查对于确定诊断的作用更少(1%)。
在全科医疗中，病史对于诊断的作用更加重要。因为在全科医疗中经常会遇到复杂的难以区别的症状，却缺乏伴随的体征。因此，如果全科医生掌握了询问病史的技巧，全面地了解问题的产生原因与发展过程，将有利于疾患的诊断。
然而，强调病史的重要性并不意味着问得越多越好。一份好的病史应是分量适宜的、有利于鉴别的病史。因此，病史、体格检查和实验室检查根据病情三者互相配合、综合运用，作出分析和诊断。
（二)全科医生对心理社会资料的收集
除了病史、体格检查和必要的实验室检查以外，与病人健康相关的心理社会和情境问题与生理资料同等甚至更加重要，而且会影响到病人的生物学疾病。对心理社会问题的探究可给以病人为中心的医生提供许多潜在的线索。Mc Whinney曾经指出，下列心理社会方面是最重要的：①病人对所患疾患的期望；②病人对疾患的感受；③与该疾患相伴随的恐惧。对于疾患的意义，我们可以用开放性问题来询问，例如：“你对自己的病最担心的是什么?”。
对心理社会问题的探究将有利于全科医生扩大其思路，使之能从容面对各种复杂问题的病人。这类资料一般包括病人的个人、家庭和社会背景。
1．个人资料
当全科医生面对一个病人时，首先要了解除了我们熟知的“一般情况”以外，还需要了解：病人为什么要来？病人对问题的看法怎样？病人的要求是什么？
（1)病人为什么要来
研究发现，有许多出现严重症状的人并没有来就诊，而又有许多只有轻微症状的人来就诊，看来促使病人就诊的原因不仅仅是疾病的严重性，它更涉及到病人对症状的理解以及功能障碍对病人的影响和意义。总之，只有将症状与出现症状的人联系起来，才能理解病人为什么会在这特定的时刻带着特定的问题来就诊。Mc Whinney在他的著名文章《超生诊断》中详细讨论过这一问题，描述了促使病人就医的原因，包括以下七个方面：
1)躯体上的不适超过了忍受的限度：这个阈限有个体差异，有的人无法忍受轻微的不适，有的人却能忍受严重的痛苦。这种病人常常直接提出明确的问题，多属于急性或较严重的躯体疾病，病人的最大需要是尽快解除痛苦。
2)心理上的焦虑达到了极限：病人尚能忍受疾病引起的痛苦或不适，但对症状或疾病的意义产生了误解，引起了严重的焦虑反应，迫使病人寻求医生的帮助。有时，病人会直接提出所担忧的问题，希望得到医生的合理解释；有时，病人会过分强调其痛苦的体验及症状的意义，却缺乏严重疾病的相应客观证据，这间接反映了病人的严重焦虑。
3)出现信号行为（signal behavior)：病人既没有难忍的病情，也没有严重的焦虑，只是认为发现了一些可能与疾病有关的信息(症状或体征)，希望与医生一起讨论或作出诊断。这种情况不仅与病人具有的医学知识和健康信念模式有关，也取决于医疗服务的可得性，它往往使医生能在早期发现一些有严重后果的疾病。，
4)出于管理上的原因：如就业前体检、病假条、医疗证明、民事纠纷等。
5)机会性就医：病人仅仅因为有机会接触医生，而顺便提及自己的某些症状。机会性就医常可发现一些早期的疾病。
6)出于周期性健康检查或预防、保健的目的，而无任何不适。
7)随访（follow-up)：病人应医生的预约而就诊，主要是一些慢性病患者。随访的目的是：A．出于诊断的需要；B．出于治疗的需要；C．出于支持的需要；D．为了维护良好的医患关系；E．出于职业兴趣或研究的需要等。
由于病人可能是以上一种或多种原因就医，全科医生应保持开放的思路，以便最大限度地满足病人的需要。同样，全科医生也只有采取开放式而不是封闭式的问诊方法，才可能了解到病人真正的就医原因。
（2)病人对自己问题的看法——疾病因果观和健康信念模式
疾病因果观是指病人对自身疾病的因果看法，是病人解释自己健康问题的理论依据，它受到个人文化、个性、家庭、宗教和社会背景等因素的影响。就诊时，病人常常根据自己的疾病因果观来叙述病史，而忽视其他问题。医生若不了解这一点，就无法正确理解病人陈述问题的方式以及症状的真实意义，容易漏掉一些重要的资料。病人的疾病因果观不一定是正确的，尤其是文化层次较低者。
健康信念模式是人们对自身健康的价值观念，反映了人们对自身健康的关心程度。珍惜健康的人常因轻微的症状就诊，而忽视健康价值的人却常常延迟就诊，，健康信念模式与求医行为直接相关。医生在制定处理计划时需要涉及病人的健康信念问题。
（3)病人的期望是什么——医生如何满足需求
病人对医生的期望除了解决其客观存在的问题之外，还有www.med126.com其主观方面的需求；而医生如何满足病人的期望，则取决于医生对其主观需求的判断。显然，病人的期望可分三个方面：①需要医生为之解除病痛；②需要医生提供其他方面的帮助，如开假条、诊断证明或作体检等；③要求与医生有相互理解和情感交流。在大医院门诊拥挤、就诊时间过短、并以生物医学模式为主的情况下，专科医生往往忽视情感问题；但在我国的许多基层诊疗机构尽管门可罗雀，却也有同样的倾向——有些医生尚未抬头看病人一眼，就已经把处方开好打发了病人；然而他们在抱怨门庭冷落的时候，却不知道正是他们这种态度把病人拒之门外。全科医生只有通过亲切的沟通和热情的服务，使病人产生信任感，才能与病人建立固定的良好关系；这种关系也将有助于发现和满足病人的需求。
2．家庭背景
对病人家庭背景的了解和分析，是全科医生临床判断的重要组成部分，也是全科医疗的原则和特色之一。通过绘制“家系图”(family genogram)，了解家庭结构并评价其功能，以及家庭各个角色之间的相互关系和相互作用，判断病人疾患的发生、发展和预后与其家庭之间是否存在着联系，以便通过家庭评估，利用家庭的内外资源进行必要的协调指导，使其对病人问题的解决起到积极的作用。
3．社会背景
人具有双重属性，一是自然属性，二是社会属性。全科医生不仅要考虑人的自然属性，而且还要考虑人的社会属性，每个病人都有自己特定的社会地位、社会角色和社会关系，全科医生应研究社会背景对人体健康的影响及其规律。如社区、工作、学习、恋爱、荣誉、理想、前途以及喜、怒、哀、乐等因素，都会直接或间接地影响人的健康，反之患病也将会使病人原有的社会背景发生一定的变化。对某些病人来说，这种变化可能有利：如一个因学习成绩不好而备受社会歧视的孩子，患病可能使其得到比平时更多的关怀；而对另一些病人来说，患病将使其www.med126.com/sanji/丧失原有角色的优势(如升迁、就业、升学、社会关系网等)并对角色改变不能适应，可能会导致病情加重。因此全科医生可以利用一些有影响的社会量表或其他途径去了解患者的社会背景，将有利于疾患的临床判断。
二、临床判断
（一)诊断思维的类型
诊断思维一般包括以下几种类型：模型辨认、归纳法和假说演绎方法。
1．模型辨认(Pattern recognition)
这是对与已知疾患的图像或模型相符合的病人问题的判断。这类诊断仅靠观察病人即可得出，无疑对医生十分有用；但只有在病人的病史、查体或实验室检查结果典型，符合惟一的疾病模型时，才能使用这种方法，因此其应用是很有限的。同时，经常使用这种方法的医生，有可能以教科书对特定疾病概率的描述代替该疾病在特定病人身上的真实发生率，而且一旦作出诊断很难会改变判断。
2．归纳法(inductive method) 或穷尽推理(process of exhaustion)
这种方法认为不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行认真的查体，以及实验室检查，对所有病情资料进行细致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有的阳性发现进行归纳推理，得出最后可能的诊断，在此过程得出最终结论之前不提出任何假设。实际上，这种方法多用于医学生的教学，它可以锻炼学生训练采集病人资料的技能。但因其效率低并往往流于形式，在日常临床诊疗中应用较少。
3．假说——演绎方法( hypothetic deductive approach)
这种方法包括两步：第一步，从病人的最初病情资料中快速形成—系列可能的诊断假说；第二步，从这些假说中推出应进行的临床和实验室检查项目并实施，根据检查结果对系列假说逐一进行排除，最后得出最大可能性的诊断结果。
这种方法的第一步实际上是“猜想”：医生将自己的临床知识和经验与病人病情的相似之处进行类比猜测，形成一系列候选的假说，有经验者往往能提出较多且接近事实的假说；继而进行第二步，根据这些假说推论出一系列可操作的检验内容，如进一步的病史、症状和体征以及实验室检查，然后根据结果逐项鉴别、确认或排除。
在推理过程中仍需要运用归纳法，但不是毫无前提地使用，而是用于归纳假说——演绎推理的检验结果。医生运用假说引导病史采集和查体，使之能够深入、有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠的诊断。这种方法的有效性和高效率使其成为临床医生最常用的诊断策略。
（二)临床判断的基本过程
首先医生往往会进行模型辨认并形成诊断。但若不能辨认成功，医生则会对问题的性质形成一个初始的意向，并沿着这个思路去搜集资料，进而形成数目有限的几个诊断假设来解释这一意向。
下一步是将这些假设按照疾病发生率、严重性和可治疗性来排列优先顺序。有时候某种疾病发生率不很高却有较严重而可治疗的后果，其排列顺序需要提前。例如对一个腹痛就诊的孩子，即使阑尾炎的概率大大低于胃肠炎，但由于考虑到其严重性和可治性，阑尾炎还是应该排在第一位——没有医生愿意在阑尾炎问题上误诊，所以常把它作为第一个要排除的问题。此外还有些严重的问题，如心肌梗死对于40岁以上的胸痛患者，宫外孕对于下腹痛或非月经期阴道出血的育龄妇女，脑膜炎对于婴儿，肺栓塞对于急性气促的成年人等等，都是虽然少见但却必须要进行鉴别诊断，此类假说不可遗漏。
接着医生就应向病人提问的方式来检验假设。有经验的医生会运用询问策略——使用与其前面形成的假说有关的开放性问题进一步搜集资料，针对各个假设来检查病人的症状，直到他发现那些症状集中在一个假设上为止。这样，他可以进一步缩小视野，用一些特异直接的问题来确认或否定他选择的这一假设，这些问题对诊断假设具有最大的鉴别力。例如，如果医生怀疑病人的胸痛是由心肌缺血引起，他就要询问其症状与用力的关系；如果他怀疑其胸痛是因逆流性食管炎引起，他就会询问症状与姿势的关系。在这里需要提醒那些缺乏经验者，不要过早地用特异直接的问题集中到某一个假设上，而应由宽到窄逐渐进行，最后再“敲定”诊断，这样可以避免因过早地失去搜索目标而漏诊。
然后医生往往会“扫描”式地询问有关病人背景的问题：既往史、个人和家庭背景、社会交往和职业史、以及吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯，偶尔也会做系统回顾。
等到查体完成，其他能够在诊病时搜集的资料也均已到手，医生如能证实一个或几个诊断假设，便形成了诊断。但往往有时他可以排除一些假设，却得不到足够的关键性的资料来确认初始假设。在这种情况下，他需要再把视野放大，把另外一些假设考虑进去，对这些假设作修改后重新确定先后顺序并进行检验。这一循环过程将继续进行，直到医生确认了一个或几个诊断，或接受其中的一些作为试验性诊断为止。
下面就是做出处理决定，此时经常可以引出与处理相关的更多资料，并叮嘱病人按时随访。在随访阶段，由于病人提供了更多的资料，医生据以建立处理计划的诊断假设可能会得到证实；如果仍未证实，则再开始修改假设并检验之。由于全科医疗面对健康问题的早期和多样性，医生有时到了随访阶段还不得不接受一个试验性诊断，而无法获得确定的诊断结果。
尽管上述假说——演绎方法是一种高效率和有效的临床诊断策略，但因其对于假设和检查项目的数目不加限制，有可能导致医疗资源的过度利用。为了适应“守门人”角色的要求，全科医生的临床思维是一种有限制的假说——演绎过程。全科医生必须掌握卫生经济学的成本效益原则，即利用低成本的诊疗手段获取最大的健康效果和经济效益。因此，物理诊断技术在全科医疗中得到最充分的使用。对于其他任何诊疗技术，全科医生都应在评价其技术效果的伺时，考虑它究竟能给病人带来什么实际好处、其成本能否被病人及医疗保险部门所承受、社会效果如何等问题。保险部门常制定一些有效的临床技术指南(诊疗规范)，对基层医生的行为加以引导和限制。此外，医生还可根据当时当地特定人群某种问题的流行病学概率，以及各种检查项目的灵敏度和特异度等，来缩小诊断假设与检查的范围，从而能够在短时间内以最少的资源获得较为可靠的临床判断。由于全科医生兼顾个体与群体，熟悉社区的患病率和家庭的基本情况，所以概率方法应成为其方便而有效的临床工具。
（三)临床流行病学：概率方法在临床判断中的作用
在临床判断过程中，医生需要思考一系列的问题，诸如：①在此情况下，“这一个”病人可能是什么问题？②应该选择什么检验方法？③对于检验结果如何判断？这三类问题贯穿假说形成、排列和检验的全部过程。在回答这些问题时，除了考虑病的严重性与可治性以外，概率是主要的判断依据。
当医生接触病人时，他从病人那里获得的信息使他下意识地排列着诊断假设，各个假设的概率随着资料信息的增加而有可能发生变化。例如，某位医生在问诊一位65岁女病人：
病人说：医生，我咳嗽得好厉害呀!
病人说：我咳嗽时有痰，有时还带血丝。我从15岁起就抽烟，每天要抽2包。
医生想：感冒＝20％，慢性支气管炎＝70％，肺癌＝10％
病人说：从3个月前开始，我咳嗽得越来越厉害了，而且人瘦了30斤。
医生想：感冒<1％，慢性支气管炎＝19％，肺癌＝80％
这位医生实际上就在使用概率方法，根据病史、症状或症状群与特定疾病的关系判断病人患每一种疾病的可能概率，尽管他自己当时可能没有意识到。当问诊结束时，他心里已经大概形成了几种假说，开始做鉴别诊断。
许多医生都认为实验室检验是100％的准确，这是一种误解。事实上，由于人类体质的差异，所有的检验结果，即使操作无误，都有一个分布的范围，在此范围内我们认为是“正常”的，否则就是“异常”的。然而，这种范围的划分是根据统计学确定的，所以真实的人体总会有些例外：有些病人的数值在“正常”范围内；有些健康人的数值反而是“异常”的；症状和体征方面也会出现这类问题。这样，检验结果就出现了“真假阳性”和“真假阴性”的问题。不了解这一点，对检验结果一味盲从，将会造成误诊误治。
使用概率方法显然可以增加临床判断的合理性。可惜的是，迄今为止我国大部分医生对方法研究并未给予应有的重视，其工作中往往带有相当的盲目性。
由于全科医生的工作兼顾个体与群体，熟悉社区居民的疾病患病率和家庭背景，因此流行病学概率方法应该成为十分方便而有效的临床判断工具之一。他可根据社区与家庭的背景多方收集资料，并根据病史、查体和实验室检查的结果，以流行病学的方法得出最可能的判断，制定处理计划，并予以追踪和不断修正。运用流行病学方法还能帮助全科医生随时从个别病人发现人群的疫情，从而将临床医学与社区疾病监测有机地结合。
