实习十一  问诊、体检、写病历见习

一、教学目的

经过这次综合训练，使同学们基本掌握问诊、体检、写完整住院病历的技能。

二、教学要求

（一)每位同学要作好充分准备，在问诊、体检时要求按顺序，不遗漏项目，方法正规。

（二)独立完成完整病历的书写。

（三)备好白大衣、工作帽、口罩、听诊器、血压计（共用)、叩诊锤（共用)、直尺、软尺（共用)、手电筒（共用)、棉签、标记笔、笔记本等用品。

三、教学方法

（一)到医院病房。

（二)按老师指定的病人作问诊、体检。

（三)各人按病历书写要求写出完整病历。

（四)本次要计入诊断学考试成绩(占10分/100分)。

四、教学内容

（一)问医学检验网诊：按照问诊要领和内容,对患者进行系统的询问。

（二)体检：参照全身系统体检,对患者进行系统的检查。

（三)向患者索要有关辅助检查资料:记录必要的检验、影像等检查结果。

（四)病历书写：包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史，体格检查，辅助检查（血、尿、粪常规及其他检查结果)，小结（把病史、体格检查、实验室检查及其他检查等的主要资料摘要综合，概括疾病的临床表现，提供诊断的参考依据，使各级医生通过摘要内容能了解本病情况)，初步诊断（列举已确定的诊断或可能的诊断病名，还应包括病因学，病理解剖学和病理生理学诊断，同时患多种疾病时，则应分清主次，顺序排列，并发症则列于主要疾病之后，伴发病排列在最后。)，最后签名（签于病历末尾右www.med126.com/rencai/下方，签全名，字迹清楚)。书写病历时，请参照病历书写示范（住院病历)。