第一节  两种不同模式的照顾

案例3-1   漏诊的结肠癌

某地一农民，李某某，男性，现年35岁，一个月前因结肠癌晚期去世。一年前，李某某因车祸腿部骨折，当时便住进了某市一所医院的骨外病房。病房的主治医生医疗水平很高，善于诊治骨伤疾病，在当地很有名气，对病人也非常关心。医生给病人做了手术，对骨折进行了治疗，3个月后病人“康复”出院。出院后两周，病人有一天突然出现肠道便血，排血量较多。随后到附近医院就诊，经结肠镜诊断为结肠癌晚期，已失去手术机会。

问题  1、从这一案例中，我们应得到哪些启示和教训？

   2、“以疾病为中心的照顾”存在哪些不足？

纵观医学发展历史，我们会发现医生对病人（或健康人)的照顾存在着两种不同的模式，即以疾病为中心的照顾模式和以人为中心的照顾模式。随着人们卫生服务需求的不断增长和医学模式的转变，以疾病为中心的照顾模式越来越暴露出其不足和缺陷，从而被以人为中心的照顾模式所替代。

一、 以疾病为中心的照顾模式

以疾病为中心的照顾模式是在生物医学模式的影响和指导下建立发展起来的，在医学历史上曾经占据过主导地位。这种照顾模式着重于认识和分析特定疾病的病理问题，着重于以疾病为中心来解释病人的健康问题，并且依赖于高度技术化的诊断和治疗手段去处理病人生理上的症状和体征，而对病人心理、社会功能及情感需要方面的问题关注不够，忽略了病人的心理和社会方面的需求，是一种典型的“只见疾病，不见病人”的不完善的照顾模式。

以疾病为中心的照顾模式在历史上也曾起到过重要的积极作用，这种模式的主要优点是：

1、接受生物医学模式指导，以处理疾病症状和体征为主，照顾目的比较单纯；

2、处理疾病问题时采用的主导方法是基于科学还原论的高新技术方法，手段简单、直观、有效，易于掌握；

3、对疾病的处理结果可得到有效科学方法的确认；

4、高度技术化的诊疗手段可使许多急危重症得到有效救治。

但随着医学模式的转变，人们也发现以疾病为中心的照顾模式存在一些重要缺陷，主要表现是这种模式只注重疾病，而忽略了健康照顾的整体性，对病人的健康照顾，只局限于处理生理症状和体征为主，忽略了心理和社会功能方面问题的处理，难以满足病人的需求。另外，以疾病为中心的照顾模式也忽略了对健康任何亚健康人群的照顾。因此，以疾病为中心的照顾模式是一种存在缺陷，不适合于现代社会人群需求的照顾，必定要被“以人为中心的照顾模式”所替代。

二、 以人为中心的照顾模式

进入21世纪以来，在生物—心理—社会医学模式指导下，以人为中心的照顾模式逐渐取代以疾病为中心的照顾模式而占据主导地位。以人为中心的照顾模式是指一种重视人胜于重视疾病的健康照顾模式，它从生理、心理、社会三方面去完整的认识和处理人的健康问题，它将人看作是一个既具有生理属性又具有社会属性的“完整的”整体人，它将病人看作是有个性有情感的人，而不仅仅是疾病的载体。这种以人为中心的照顾模式，其照顾目的绝不仅仅是为了要寻找出有病的器官，更重要的是维护服务对象的生理、心理和社会三方面的整体健康，并满足病人生理、心理和社会等三方面的需求。为实现这一目的，医生必须从人的整体性出发，全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决，必须将服务对象视为重要的合作伙伴，以人格化、高度情感化的服务调动病人的主动性，使之积极参与其自身健康维护和疾病控制的过程，从而达到良好的服务效果。

第二节 以人为中心的照顾

案例3-2 

某男，32岁，未婚，中学教师，大学本科毕业，近日去一家全科医疗诊所看病，主诉是头晕、疲劳、睡眠不好。测血压160/110mmHg，病人有高血压史已半年多。一年前患过肺结核。一月前所带毕业班参加高考，升学率在全校排名倒数第一，受到学校点名批评，感觉压力很大。20天前，相处两年多的女朋友提出要分手，现在他正处于失恋的痛苦中；半月前，母亲突然患脑溢血去世，对他刺激很大。他是北方人，喜食咸食，并且烟瘾很大，每天吸烟近3包；父亲有高血压史。

问题：作为全科医生应如何照顾、帮助这位患者？

全科医学的健康照顾模式是“以人为中心的照顾”。 “以人为中心的照顾”是生物—心理—社会医学模式的要求，也是人们健康需求不断增长的必然结果。

一、 生物-心理-社会医学模式下的健康与健康观

健康观是指人们对健康的看法，是医学模式的核心体现。不同医学模式指导下，人们对健康的认识和看法是不一样的，从而会得出对健康的不同的理解。人们对健康的认识随着医学科学的发展和医学模式的变化而不断更新和完善。20世纪以前，在生物医学模式指导下，人们把健康认为是“没有疾病”，是“一个机体或有机体的部分处于安宁状态，它的特征是机体有正常的功能，以及没有疾病”，疾病则是“失去健康”。健康的这一概念不仅陷入了循环定义，而且也没有全面地揭示出健康的含义，它忽略了疾病与健康之间的过渡状态以及人们的情感情绪和社会需要，因此这一概念是不太完善的。

进入21世纪，医学模式已经由传统的生物医学模式转变为现代医学模式，即生物-心理-社会医学模式。在生物-心理-社会医学模式指导下，人们对健康有了更加全面和深刻的认识和理解。1946年世界卫生组织（WHO)提出了健康的新概念，即“健康不仅仅是指没有疾病或虚弱，而是包括生理、心理和社会方面的完好状态。”这一概念从生物、心理、社会三方面去界定健康，避免了在健康问题上将生理、心理与社会分离。这一健康概念不是孤立的从生理方面去考虑健康问题，而是将生理、心理、社会三方面融为一体，综合认识健康的本质。

生物-心理-社会医学模式下的健康概念反映了人类疾病谱和死因谱的改变，反映了人们健康需求的普遍提高，反映了医学科学认识论的进步和方法论的综合；它强调了健康的生理、心理、社会三方面的综合性和完整性，展现了医学发展的社会化趋势，揭示了医学的目的和使命不仅仅是诊断和治疗疾病，而且还包括预防疾病、增进健康、延长寿命和提高生命质量。

新的健康概念体现了当代医学科学的先进性和科学性。医务工作人员尤其是全科医生应充分理解新的健康概念，在防治疾病、维护健康的过程中，更加注重生理、心理和社会三方面的整体性、综合性服务。全科医生在认识健康问题时不但要从个体出发，还要考虑到整个人群、家庭、社区及社会；不仅要从生理方面考察健康问题，还要认识到心理、社会因素对健康的影响；不仅要做好疾病的临床诊断、治疗和康复工作，更要做好疾病的预防、健康促进及人的心理慰籍工作。

二、  全科医生在“以人为中心的照顾”中的作用

全科医学提供的服务是“以人为中心的照顾”的服务，全科医生在“以人为中心的照顾”中所起的作用是广泛的。在过去的生物医学模式指导下，传统的专科医生在为病人服务时，所起到的作用是有限的，仅包括疾病的诊断、治疗及预防等几个方面。而全科医生除了在疾病的诊断、治疗及预防等方面发挥重要作用以外，还应发挥以下两方面作用：

（一)坚持“以人为本”观念，充分认识、理解和尊重病人或健康人。全科医生的服务对象包括病人和健康人两部分。无论是病人亦或健康人，都是具有高级生命的人，是完整的不可分割的“整体人”，他们既具有生理属性，又具有社会属性，既具有生理特点又具有心理活动和一定的社会功能。病人和健康人是生理、心理和社会三方面的统一整合体，不是生理、心理和社会三方面特性的简单相加。他们不是一个生化反应的容器，更不是一架机器，是一个个活生生的“人”。他们与医生一样有需要、情感、尊严和权力。他们的生命是宝贵且神圣的。全科医生在服务中应充分认识和理解自己的服务对象即病人或健康人的这些本质特性，对他们的生理特点、心理状况及社会功能等都要做到了如指掌，只有如此才能实现“以人为中心的照顾”的目的，才能满足服务对象的健康需求，才能全面提高全科医疗服务质量。

（二)把病人和健康人的健康需要、健康需求、价值观念及主观能动性等结合到临床照顾中去。全科医生在服务中应主动探讨疾患或其它健康问题对病人或健康人的重要性，要了解病人的具体情景、所处的环境以及就医背景等因素与疾患之间的相互作用和影响规律；要认识并帮助病人决定健康或疾患对他意味着什么，帮助病人科学选择最优治疗方案；通过科学决策，在充分发挥病人在决策中的作用及尊重病人意愿的前提下，帮助病人及服务对象列出和优选设定最佳健康目标，并帮助病人最大限度实现健康目标。

三、 以人为中心的健康照顾的内容

（一)全科医生接诊中的四项主要任务：

全科医疗是一种以门诊服务为主的服务模式，全科医生在门诊服务中应诊的任务与专科医疗略有区别。具体说来，全科医生在接诊中的主要任务有以下四项：

1、确认和处理现患问题  这是全科医生应诊中的首要任务。现患问题主要是指病人近期以来所感觉到的身体不适或怀疑患上了某种疾病。现患问题一般是病人前来就医的主要原因。全科医生在接诊中就要正确分析、认识和处理病人的现患问题，这是门诊服务的核心任务。全科医生在确认和处理病人的现患问题时，不仅要靠生物医学知识去认识、诊断病人的疾病性质和严重程度，而且还要从心理、社会等多角度和多层面去解剖、分析病人的就诊原因及就医背景，以充分体现“以人为中心的健康照顾”特点，具体说来要做好以下几方面工作：

（1)了解病人是一种什么样的人  古希腊先哲希波克拉底曾说过“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么样的病要重要的多”。全科医生在面对病人时，应首先了解病人是一个什么样的人，要熟悉他们的背景资料，如病人的社会背景、社区背执业医师景、家庭背景、个人背景等，只有深入全面地了解了病人的有关背景资料，才能了解熟悉前来就医的病人，才能与病人建立起一种朋友式的和谐医患关系。全科医生在病人来就诊时可先浏览一下病人的健康档案，以了解病人。

（2)了解病人的就医背景：病人都是在一定的背景下前来就医的，只有了解病人的就医背景，才能真正理解病人的主诉和现患问题的性质，才能发现产生这些问题的真正原因，才能找到真正的问题和真正的的病人。

需要了解的就医背景主要有：①病人为什么来就诊，为什么在这一特定时刻来就诊。病人有了疾患并不一定都去就医，病人是否就医受疾病的性质和严重程度、个人的类型与价值观念、家庭和社会背景、家庭资源及卫生服务模式等多种因素的影响。对于这些影响病人就医取向的诸多因素，医生都应有所了解。②病人有哪些需要。人的需要是分层次的，按照马斯洛的需要层次理论，人的需要按由低级到高级可分为5个层次，即生理需要、安全需要、归属和爱的需要、自尊的需要、自我实现的需要。病人同样也存在这5个方面的需要。全科医生要善于发现和理解病人不同层次的需要，并针对性地采取各种措施和方法给予适宜的最大限度的满足。③病人期望医生为他做些什么？了解了病人的需要以后，医生就可以在尊重病人意愿的基础上了解病人要求医生为他做些什么。病人前来就诊总是带着对医生的期望而来的，他们总是希望医生能最大限度的满足他们的需要。是需要治疗还是需要预防和保健，抑或是需要对病人进行健康教育？这些决策均需由医生与病人及其家属共同协商来作出。

可采用开放式问诊方法了解病人的就医背景。

开放式问诊不同于封闭式问诊。在医疗实践中接诊病人时，如果医生把注意力集中于所假设的疾病上时，就会采用封闭式的问诊，例如医生会问如下一些问题：你感到头痛不痛？夜里咳嗽吗？是否有腹痛等等，此为封闭式问诊方式。医生在采用封闭式问诊方式询问病人问题时，常集中于病人所患的疾病上，常有明确的询问对象和目的，病人的回答也只能是选择式的和封闭式的，而非开放式的，如上所述医生所问的问题，病人的回答只能是痛或不痛、咳嗽不咳嗽、有或没有等，病人缺少充分回忆和倾诉疾患的机会。封闭式问诊方式有时会给病人带来一些误导，使病人把对疾病的回忆仅仅局限在医生感兴趣的问题上，从而会漏掉一些重要的其它线索，并且，封闭式问诊也忽略了病人的主观情感需要和需求。

“以人为中心的健康照顾”不提倡这种存有缺陷的封闭式问诊方式，主张医生要用开放式问诊。所谓开放式问诊就是要求医生要把注意力集中于了解病人，要完整地了解病人，即既要了解病人所患的疾病，也要了解病人的心理、社会及就医背景等各方面情况。开放式问诊是一种对病人的开放式引导，医生要用耐心去倾听病人的诉说，不宜轻易打断病人的陈述，从病人的诉说中搜寻出蛛丝马迹，发现线索，找出问题所在。开放式的引导往往没有明确地询问目标和对象，只是提出一个话题作为引子，让病人自己去感觉和体会，发挥自己的意见和看法，并加以充分发挥。开放式问诊在时间允许的情况下，医生并不去打断病人的诉说和思路，而是让病人围绕疾患充分地去想象和倾诉，当然有时也可给予适当的引导，以避免病人的诉说离题太远或占用时间太多。

开放式问诊常用于以下几个方面：①了解病人疾患或问题的产生过程。医生可以问：“您能告诉我问题是怎样发生的吗？”②了解疾患或问题所涉及到的范围。医生可以这样问：“您觉得这个问题可能会与哪些因素有关系呢？”③了解病人的健康观、价值观及疾病因果观等思想观念。医生有时会问：“您觉得这个问题很严重吗？”“您觉得这个问题是怎么一回事呢？”等。④了解病人的需要、需求及对医生的期望。这时医生可以问“您希望我能为您做点什么？”“您最迫切需要解决的问题是什么？”。

（3)分析现患问题的性质：全科医生在充分了解病人及其就医背景的基础上，就可以分析确定病人的现患问题的性质了。全科医生要从系统论、整体论角度去考虑分析病人的现患问题，即从病人的生物、心理和社会全方位考虑判断现患问题。病人的现患问题主要根据生物医学、医学心理学、社会医学及社会学等知识去判断认定。具体说来，全科医生确认病人现患问题时的思维方式应以生物-心理-社会医学模式为指导。

（4)处理现患问题：全科医生在生物-心理-社会医学模式指导下确认了现患问题的性质及有关心理社会背景之后，要针对病人的具体情况和现患问题的特性制定一个科学合理的处理方案和计划。处理现患问题同样要遵循生物-心理-社会医学模式指导，从系统论整体论角度出发完整的处理现患问题。所以全科医生所制定的现患问题处理方案既包括生物医学疾病方面的治疗、预防措施，也包括了心理抚慰、社会功能矫治与康复等措施。除此之外，全科医生制定处理措施时应注意在以下几方面加强与病人的沟通：①向病人详细解释说明病情，并向病人表示同情，对病人的痛苦表示理解，并给予心理抚慰；②向病人解释所制定的处理方案，征求病人对处理方案的意见和看法，并对病人的意见和看法表示极度的尊重；③就处理方案与病人交换意见，加强沟通，必要时作深入细致的解释说服工作，最终与病人达成共识，并根据具体情况及病人的态度适当调整处理方案；④启发病人的主观能动性，争取病人的自主性，鼓励病人承担起健康自我管理的责任，让病人充分参与处理方案的制定、修改与实施过程。

由于全科医生对现患问题的处理是整体性的、系统性的，并不是单纯从疾病角度出发，没有忽略病人的心理需求和社会功能方面的照顾，所以在确认和处理现患问题时，病人的顺从性、遵医率及对全科医生的信任度和满意度都是非常高的。

2、对服务对象进行连续性管理：“以人为中心的健康照顾” 强调连续性管理。所谓连续性管理就是指在时间上的不间断性管理，甚至是对服务对象一生的管理。管理的任务既包括对现患问题的管理，也包括对人的心理、社会各方面的管理，具体说来即对服务对象生物、心理、社会三方面的管理。其中以对现患问题的管理为重点。

在确认现患问题并制定实施处理方案之后，全科医生应对现患问题实施连续性管理。连续性管理主要体现在：一是对病人行为生活方式的管理，尤其是与现患问题关系密切的行为生活方式的管理，例如现患问题以原发性高血压病为主的病人，全科医生在完成及时的高血压诊断治疗的同时，应教育劝解病人及其家人控制或减少对食盐的摄入；二是病人心理状态的管理，不良心理状态是构成现患问题的重要因素，也是长期连续性管理的主要内容，例如原发性高血压病人，在进行管理时，应教育病人保持愉快、轻松和谐的心态；三是注重社会功能方面的长期管理，例如因现患问题引起的病人的休工休学、社会或家庭角色功能的缺失等方面的管理。

有些现患问题尤其是慢性疾病并非一次短暂的诊治或处理既能解决所有问题，需要长期的、连续性的管理。这种连续性的管理可以覆盖病人的各个生活时期，也可以贯穿于病人的一生。

3、提供预防性照顾：“以人为中心的健康照顾”注重提供预防性照顾。“预防为主”是医疗卫生服务的重要指导方针，也是与疾病作斗争的最为明智的策略。全科医生在诊治病人、为病人提供服务的各个环节都应体现“预防为主”。尤其是一些慢性病，如高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤及意外伤害等疾病，其预防的意义更为重大，预防效果也更为理想。全科医生应发挥自身预防优势，将疾病的预防贯穿渗透到健康照顾的整个过程。

4、改善病人求医、遵医行为：全科医生对服务对象现患问题的处理、连续性管理及预防性照顾，都是在病人适当求医、遵医的基础上实施并产生效果的。如果医生为病人制定了科学合理的处理实施方案，但由于病人求医和遵医行为不当，不能与医师协调配合，那么医生与病人对健康的共同期望同样会成为泡影。因此，“以人为中心的健康照顾”对于病人的求医行为、遵医行为格外关注，全科医生应想方设法提高病人的遵医率，纠正其不良求医行为，以保证医疗服务的质量。

常见的影响病人求医行为及遵医行为的因素主要有：病人的思想意识、价值观，尤其是健康观、健康因果观；病人的心理状态，如对疾病格外敏感；病人的经济条件与经济能力；当地医疗服务资源的多少、服务模式与水平；对医生的信任感等。

（二)全科医生的BATHE及SOAP问诊方式：

全科医疗提供的是一种“以人为中心的健康照顾”，全科医生在接诊病人过程中运用的大多是开放式问诊方式。开放式问诊方式有时很琐碎，病人阐述的内容很多很杂，医生怎样从其中记录选择有价值的线索，则成为全科医生问诊时的一个重要问题。1986年Stuart和Lieberman便提出了一个BATHE和SOAP（to BATHE)的问诊及记录格式。

1、BATHE问诊方式：

这是一种开放式问诊，适宜于全科医生，其格式如下：

B(background)：背景。即了解病人的就医背景、病人的心理状况和社会因素等。医生最常问的问题是：“最近你的自我感觉怎么样？” “最近家里情况怎么样？” “最近家里有什么事吗？”“从你觉得不舒服到现在，你的生活有所变化吗？”等等。

A(affect)：情感。即询问了解病人的情绪、情感及其变化。医生常问的问题有：“你觉得家庭生活如何？” “对家庭生活有何感受？” “最近工作、学习情况怎样？”等。

T(trouble)：烦恼。即主要了解现患问题对病人带来的影响。医生常提的问题是：“你最近的烦恼有哪些？”“您最忧虑的是什么？”“您觉得这些问题对您意味着什么？”等等。

H(handling)：处理。是指了解病人的自我管理能力。医生会经常问以下问题：“您打算如何处理这个问题？”“您是怎样处理这一问题的？”“您的家人在处理这一问题时给了您怎样的支持？”“您的同事给了您哪些帮助？”等等。

E(empathy)：换位体验。即移情，也就是对病人的痛苦和不幸表示理解和同情，从而使病人感觉到医生对他的理解、支持和关心。医生常常对病人表示真心同情和理解：“是的，您可真不容易啊！”“是的，换了谁都会这样！”“是的，要那样做的确很难。”等等。

BATHE问诊的语言很朴素，但正是通过这些朴实无华的问诊语言，医生就可以很快了解病人的背景、问题产生的原因，并通过问诊医生给了病人以心灵上的抚慰和支持。BATHE问诊使病人能充分敞开心扉，医患交流非常深入，并使医疗服务更为有效。

2、SOAP（to BATHE)问诊方式：这种问诊方式主要用来缓解病人的心理压力和社会压力，最终也能达到BATHE问诊的目的。BATHE问诊和SOAP（to BATHE)问诊常结合使用，使问诊更体现以人为中心的照顾模式的优点。

S(support)：支持。是指医生把病人的问题尽量普通化、正常化，以免引起病人的过分恐惧或对解决问题丧失信心。

医生会常对病人说：“其实您这病也算不了什么大病。”“好多人都会遇到像您这样的麻烦。”“您打算从何处入手来处理这一问题呢？”等等。

O(objectivity)：客观。指医生科学的、客观地看待病人的问题，医生须保持适当的职业界限和自控，鼓励病人认清问题的现实性，引导病人客观地对待现实问题，并充分了解他们对问题的担忧，最终医生要给予病人克服解决问题的希望。

医生常会说道：“不要紧，我们一起想办法，问题总会解决的！”“别担心，法子总会是有的！”“最糟糕的结果又能会是什么呢？请相信我。”等等。

A(acceptance)：接受。是指鼓励病人接受现患问题和其它现实，对这些现患问题或其它问题不作出判断，但医生要帮助病人树立起对自身、对家人的乐观态度。

医生常说的话会是：“对自己不要太苛刻，你已经做得够好的了！”“这我们完全可以理解!”“没什么大不了的，办法总比困难多。”等等。

P(present focus)：关注现在。即鼓励病人关注眼前，不要一味悲叹过去，也不要担心将来，要做好现在应该做的每一件事。

医生常会说道：“如果坚持，会有收获的！”“如果换个方式，结果会不会更好些呢?”等等。

第三节  双向转诊

《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》提出：要把社区卫生服务纳入职工医疗保险、建立双向转诊制度。国家积极倡导发展社区卫生服务，旨在实现卫生结构调整，卫生资源重组，合理配置和有效利用，形成层次分明，功能定位准确，各负其责，各行其是，有机联系，相互配合的社会卫生服务体系，从而实现在大病进医院，小病在社区的合理分流，为了推进社区卫生服务的发展，促进城市卫生体制改革，各地社区卫生服务机构在建立双向转诊制度方面是主动、积极的。因为事关卫生改革，事关社区卫生服务事业的发展。

一、双向转诊的基本涵义

双向转诊是根据病人病情的需求而进行的全科医生与专科医生或与上级医院间、上下级医院间和综合医院与专科医院间的诊治过程。它有纵向转诊和横向转诊两种方式。纵向转诊，即下级医院或全科医生对于超出本院诊治范围的病人或在本院确诊、治疗有困难的病人转至上级医院就医；反之，上级医院对病情得到控制后相对稳定的病人亦可视情况转至下级医院或全科医生继续治疗。横向转诊，即综合医院或全科医生可将病人转至同级专科医院或专科医生治疗、专科医院或专科医生也可将出现其他症状的病人转至同级综合医院或全科医生处置，同样，不同专科医院之间也可进行上述转诊活动。双向转诊制度的直接责任人是专科医生(上级)和全科医生(下级)。双向转诊制度建立的是医生对医生之间的相互转诊制度，而不是医院和医院之间的转诊制度，医院不是直接责任人。

二、双向转诊的意义

双向转诊的意义可归纳为以下几点：1．优化卫生资源，促进病人合理分流；2．降低医疗费用，节约医保资金，减轻病人负担；3．社区卫生服务工作的特点适应人口老龄化和疾病谱的改变；4．促使医疗机构职能分明，加强医疗协作；5．合理利用专科、全科两种资源为居民提供连续性照顾。

总之，双向转诊的有效开展，实现“小病在社区、大病进医院”的格局，对于提高现有资源的有效利用、提高卫生服务的社会效益、控制日益增长的卫生费用、解决目前老百姓“看病难、看病贵”等问题具有积极意义。

三、双向转诊的原因

把病情和卫生服务需求变化了的病人进行双向转诊，对全科医生和病人都起到支持和保证作用。双向转诊的原因通常有：

1．进一步获得专科或综合性医院的诊断治疗；

2．并发症的出现使诊断和治疗变得复杂化，需要进一步明确诊断和确定治疗方案；

3．缺乏相应治疗药物；

4．缺乏实验室或仪器设备检查；

5．出于病人本人或家属的焦虑或压力，到有关专家处证实全科医生的诊断和治疗方案；

6．借专家之口向不遵医（嘱)的病人施加权威影响，使其配合治疗；

7．上级医院对病情得到控制、情况相对稳定的患者亦可视情况转至下级医院继续治疗；

8．在综合性医院或专科医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复病人，则可视情况转至社区卫生服务机构继续治疗等。

四、双向转诊的影响因素

双向转诊在我国是一种新的医疗服务模式，虽然全国各地结合本地情况展开一些探索，形成了具有自己特色的模式和机制，但双向转诊的实践探索和理论研究仍然十分薄弱，从目前来看，这种制度的运作大多不理想，存在诸多问题。多数情况下社区卫生服务机构在遇到危重病人时都会向相应的上级医院转诊，而大医院在接受普通常见病人或收住的危重病人进入康复期后，却一般不会考虑向社区卫生服务站转诊，结果造成资源的很大的浪费。影响双向转诊的因素有：

1．医院希望留住病人以追求更高的经济收入，病人转入容易，转出难

目前在转诊病人中绝大多数来自下级医院，而从专科和上级医院转来的病人少，转出病人则多流向了比原住医院等级高的医院，而向下级医院转诊的病人少。这主要是由于转诊医院之间经济利益分配关系还未完全理顺。上级医院希望留住病人以追求更高的经济收入，因此病人转入容易，转出难。

2．相关配套支持政策不够完善，政府经济扶持力度有待加强

在当前医疗改革的要求下，社区卫生服务机构将承担居民慢性病、常见病的诊疗工作，并要提供集预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”的全科服务，以发挥社区卫生服务连续性、主动性的特点，从而整体上提高我国居民的健康水平。而目前，许多地区的公费医疗政策还是直接定点大中型医疗机构；物价部门还没有合理调整社区卫生服务机构的收费标准，没有在收费上与大型综合医院拉开明显差距，体现不了社区卫生服务在节约医疗费用、降低患者医疗负担的优势；许多有社区特色的卫生服务项目如家庭病床等还没有纳入医保范畴等，影响了双向转诊的开展。

3．还没有制定出统一的切实有效的双向转诊条件、程序和监督管理方法　

在实施双向转诊过程中遇到的一个很现实的问题是什么样的病人需要转入，什么样的病人应该转出，该如何转诊，如何实现便利、畅通的转诊。这些都需要出台相关的制度，规范医生的转诊行为，并形成对社区卫生www.med126.com/rencai/服务机构和综合医院的转诊和接诊的有效约束，变“被动转诊”为“主动转诊”，把目前以“单向转诊”为主变成真正“双向转诊”。目前我国对双向转诊条件、程序和监督管理方法还没有制定出统一的标准，尚在探索之中，在探索双向转诊的地区中，有的规定了局部范围的转诊条件、程序及监督管理制度，但还不够完善，不能在大范围推广和统一；有的地方则在转诊条件、程序和监督管理方法中或多或少存在制度上的缺陷。

4．社区卫生服务机构的医护人员素质参差不齐　

作为社区卫生服务机构的医护人员，除了为所服务对象提供一系列安全、有效和经济的医疗保健措施，还需要为患者提供多方面的医疗信息及包括感情上的沟通和心理咨询等的服务。对患者就医涉及的一切健康问题，包括影响健康的家庭、社会环境、心理健康诸因素进行综合诊断、应答和处理。而我国的全科医学发展处于起步阶段，远远落后于发达国家，全科医生在职和转岗培训工作的开展还有一定的困难，真正在职的全科医生少之又少，因而目前我国社区卫生服务医护人员的整体素质偏低，尚不能满足社区卫生服务的需求，阻碍了社区卫生服务的发展。

5．病人对大医院的依赖心理

大医院在医疗机技术和仪器设备的配置上均优于社区卫生服务机构，患者就诊时往往选择了大医院，心理上有一定的依赖性，认为大医院各方面比较可靠，专家门诊多，疾病诊断正确率，有利于疾病的诊治。

所以双向转诊目前多数情况下实际上只有单向转诊在进行，这既不利于社区卫生服务的发展，也不利于优化资源配置。

五、建立双向转诊制度的对策

1．相关部门尽快落实促进社区卫生服务发展的配套政策措施及政府承担社区公共卫生项目的补助政策　

社区卫生服务机构作为公共卫生体系的基础，承担着大量的预防保健、健康教育工作，只有给予充分的补助，才能杜绝“以医养防,以药养防”的现象。地方政府要按照中央文件精神积极予以落实，制定补助项目和补助标准，并尽快将经费落实到每个社区卫生服务机构；将双向转诊与医疗保险制度结合起来，社保部门要对符合条件的社区卫生服务机构给予定点，在个人支付比例上给予优惠，把家庭病床等特色服务纳入社会保险支付范围；物价部门要建立和完善社区卫生服务的价格体系，制定既能吸引群众就医又能保证社区机构运行的合理的收费标准，在降低医疗费用的同时，体现双向转诊所对应的服务价值；上级医院为社区转诊病人提供绿色通道，费用上给予优惠，认同社区的检验报告等，体现双向转诊的优势。

2．合理协调医疗机构之间的经济利益　

从一定意义上讲，实施双向转诊是转诊机构经济利益的分配活动，有关调查表明，阻碍双向转诊正常运作的首要原因是医院的经济利益驱动，故合理调整医院之间在双向转诊中的经济利益非常关键。综合医院和社区卫生服务机构在合作过程中积极探索利益一致的合作方式，建立双方都能接受的转诊规范，如签订转诊合同、转诊协议等。可以尝试医院集团化运作模式。医院集团化的运作是一种国际趋势，我国部分大城市也开始尝试。国内的一项调查显示68%的医务人员赞同在双向转诊中采用医院集团的形式。通过组建医院集团，实现优势互补，增强竞争力，资源共享，降低经营成本，形成在规模、床位、服务治疗、学科群、医疗质量、科研能力和管理水平等方面居前的医疗中心，由于在利益方面的一致性，集团内部实行双向转诊途径较为可靠，便于管理。

3．尽快建立健全的社区卫生服务网络　

鼓励社区力量举办社区卫生服务机构；对符合条件和区域卫生规划的基层卫生机构纳入社区卫生服务网络管理；在引入社会力量办社区卫生服务机构和采用公开招投方式确定主办机构的同时，卫生行政部门要依法加强社区卫生服务机构和从业人员的监督力度。

4．加强全科医生的培养，提高社区卫生服务质量　

全科医生是社区卫生服务的重要标志。因此需要制定全科医师培训规划和相关配套政策，不再是大范围的培训,而是根据实际情况，缺什么“补”什么，尽快培养出与国际接轨的全科医生，以保证社区卫生服务质量，吸引更多的病人就诊。在建立社区卫生服务机构与大医院合作协议的基础上，每年抽出2~3个月让全科医生到大医院进修，接受大医院的正规培训如急诊技能培训等，接触在社区中不是经常遇见却需要具备的医疗技能,能够规范医疗操作，锻炼全科医生的临床思维，提高科研创新能力，保证社区卫生服务质量，使社区卫生服务满足日益增长的医疗需求，促进社区卫生服务的良性发展。

5．出台双向转诊实施过程的相关规章制度　

双向转诊的转诊条件被大多数人赞同的向上转诊的指征主要包括诊断不明确的疾病，复杂疑难疾病、危急重症、诊断明确但条件所限无法治疗的疾病等；向下转诊的指征主要包括康复期病人、诊断明确的慢性病人等；医院和社区卫生服务中心设立专门机构和专门人员负责接待转诊病人,监督双向转诊的实施，保证双向转诊的真正畅通，为患者提供便利的医疗服务。

6．社区卫生服务机构要树立“以人为本”的服务理念　

为适应居民增长的卫生服务需求，社区卫生服务机构要在观念和功能上跟上社区卫生服务的要求，转变原有的坐等病人上门的服务模式，主动上门开展服务；认真做好社区诊断，根据社区需求，有针对性地开展健康教育；开展具有社区特色医疗服务，如设立家庭病床，建立家庭档案，开展临终关怀，还可以和居民签订服务协议，定期上门服务，及时解决群众的健康问题；为居民全面提供集预防、保健、基本医疗、康复、健康教育和计划生育技术服务六位一体的全方位社区卫生服务，掌握社区群众的健康情况，提高社区卫生服务质量，得到居民的认识和认可，有利于双向转诊的开展。

7．开展双向转诊的宣传，增加人们对双向转诊的认识

通过长期在社区的健康橱窗张贴画报，出黑板报，组织居民开展双向转诊的讲座等形式介绍双向转诊，使居民了解双向转诊内容和形式，在观念上逐渐接受双向转诊这种新的医疗服务模式，改变社区居民对大医院的依赖心理，为双向转诊的顺利实施奠定基础；对各级医疗机构，特别是作为转诊上级机构的综合医院的医务人员也应开展双向转诊的教育和培训。可以让综合医院开展双向转诊的主要负责人到社区卫生服务机构进行短时间的工作，进一步具体了解双向转诊的实施步骤和程序，从一个独特的角度体会双向转诊的重要性和当前存在的不足，进一步完善双向转诊制度。

双向转诊应坚持“以病人为中心”，同时兼顾转诊各方的利益，如果能将大部分病人截留在社区，加上综合医院明确或经治疗病情稳定的患者返回社区继续治疗和康复，使社区卫生服务机构有稳定的病源，其效益明显改善，资金来源得以保证，可促使社区卫生服务持续健康发展。同时，全科医生作为实施医疗保险制度的“守门人”，可以有效地降低目前的医疗保险费用，使有限的保险资金发挥更大的保障作用。