第七章  腹膜

一、腹膜的配布与功能

（一)腹膜的配布

腹膜peritoneum 为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄面光滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状（图7-1)。

1、壁腹膜parietal peritoneum（腹膜壁层) 衬于腹、盆腔壁内面的腹膜。

2、脏腹膜visceral peritoneum（腹膜脏层) 由壁腹膜返折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜。

3、腹膜腔peritoneal cavity  壁腹膜和脏腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙。腹膜腔在男性是密闭的，在女性可经输卵管、子宫、阴道等与外界相通。

（二)腹膜的功能

腹膜腔内有少量浆液，能润滑和减少脏器间的摩擦。腹膜还具有吸收腹膜腔内积液、空气及对腹腔内脏有支持、固定、修复、再生和防御功能。

一般认为，腹膜腔上部较下部的吸收功能更强，因此，腹膜炎时常要病人取半卧位，其目的在于防止和减少腹膜吸收引起的毒血症。

二、腹膜形成的结构

脏、壁腹膜在相互移行的过程中，形成网膜、系膜和韧带等结构。这些结构对脏器起连接和固定作用，也是血管和神经出入器官的途径。

（一)  网膜

网膜omentum 包括大网膜和小网膜。

1．小网膜lesser omentum 指肝门至胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜结构。包括肝胃韧带和肝十二指肠韧带两部分（图7-2)。

（1)肝胃韧带  连于肝门和胃小弯之间，内有胃左动脉。

（2)肝十二指肠韧带  连于肝门和十二指肠上部之间，两层腹膜间含有3个重要结构：胆总紧靠小网膜的右缘，其左侧为肝固有动脉，肝门静脉则位于两者之间的后方。

小网膜的右缘游离，其后方有网膜孔，经此孔可进入网膜囊（图7-3)。

将左手示指放在网膜孔内，拇指放在孔的前壁上，把肝固有动脉压在两指之间（图7-4)，这一操作对于外科医生是很重要的。如果在胆囊切除术时发生胆囊动脉出血，可以用这一指压法来控制出血，也可以控制肝动脉或肝门静脉血流，以利于肝外伤或肝切除时的止血。

2．大网膜greater omentum 为胃大弯与横结肠之间的四层腹膜形成的皱壁，呈围裙状，自胃大弯下垂，遮盖于小肠和结肠的前面（图7-5)。

由小网膜下行的两层腹膜覆盖胃的前后壁，自胃大弯和十二指肠起始部下降，形成大网膜的前两层，下降至脐平面稍下方，然后折返向上，形成大网膜的后两层，向上包绕横结肠。大网膜前两层与后两层之间的潜在性腔隙是网膜囊的下部。随着年龄增大，大网膜四层常粘连愈着成为一整体。自胃大弯下延的两层腹膜的右侧半常与横结肠愈着，这部分大网膜则称为胃结肠韧带gastrocolic ligament。

大网膜有许多血管分支，含有丰富的脂肪和巨噬细胞，具有重要的防御功能，大网膜还具有粘连作用，主要是通过浆膜渗出纤维蛋白原形成纤维膜和索带等，活体上大网膜的下垂部分常可移动位置，当腹膜腔内有炎症时，大网膜可向病灶处移动，包围病变部位，限制炎症蔓延。因此，手术时可借大网膜移位情况，寻查病变的发生部位，在胃肠手术时，还可借助大网膜包裹术口，但是大网膜所形成的粘连，有时亦可成为肠梗阻的病因之一。小儿的大网膜较短，当阑尾穿孔或下腹部炎症时，病灶不易被大网膜包围使其局限，故易形成弥漫性腹膜炎。

3．网膜囊omental bursa  位于小网膜和胃后方与腹后壁之间的一个前后扁窄的腹膜间隙，属于腹膜腔的一部分。网膜囊前壁为肝尾状叶、小网膜、胃后壁、大网膜第1、2层；后壁为大网膜第3、4层、横结肠、横结肠系膜及覆盖于胰、左肾、左肾上腺等器官表面的腹膜；左壁为脾、胃脾韧带；右壁借网膜孔与大腹膜腔相通（图7-3)。

（二)系膜mesentery  是将肠管连于腹后壁的双层腹膜结构，内有血管、神经和淋巴结等。

系膜分为小肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜，分别联系同名肠管。其中小肠系膜最长，呈扇形，其根部从第2腰椎左侧斜向右下至右骶髂关节前方（图7-6)。由于小肠系膜长，因此，空、回肠医学招聘网活动性大，有利于食物在肠腔内充分消化和吸收，但也是发生肠扭转的因素之一。

（三)韧带ligament  是壁腹膜移行于脏腹膜或连于脏器之间的腹膜结构，对脏器有固定或悬吊作用。在肝、胃、脾、子宫等器官周围有许多韧带联系。

肝的韧带主要有：肝镰状韧带和冠状韧带位于肝的上面；左、右三角韧带位于肝的两侧；肝胃韧带和肝十二指肠韧带位于肝的下面。

脾的韧带有：连于脾门的胃脾韧带和脾肾韧带。

子宫周围的有：子宫阔韧带。

（四)陷凹和隐窝  为腹膜腔在盆腔脏器之间形成的一些较大的凹陷。

1．直肠膀胱陷凹  男性直肠与膀胱之间的腹膜间隙，直立或半卧位时是男性腹膜腔最低位。

2．膀胱子宫陷凹  女性膀胱与子宫之间的腹膜间隙。

3．直肠子宫陷凹  又称Douglas腔，指女性直肠与子宫之间的腹膜间隙。直立或半卧位时是女性腹膜腔最低位。当腹膜腔积液时，液体可积聚在这些最低部位（图6-13)。

4．肝肾隐窝：位于肝右叶后缘和右肾及结肠肝曲之间，卧位时，它是腹膜腔最低的部位，上腹部的脓液及渗出液多聚于此处。

（五)腹膜皱襞和窝  腹前壁下部内表面由腹膜覆盖韧带和血管形成五条皱襞。

1．脐正中襞  自脐与膀胱尖之间，内含脐尿管索，为胎儿脐尿管的遗迹。

2．脐内侧襞  自脐至膀胱两侧，内含脐动脉索，为胎儿脐动脉的遗迹。

3．脐外侧襞  内含腹壁下动、静脉。

位于脐正中襞两侧与脐内侧襞之间的是膀胱上窝，位于脐内侧襞与脐外侧襞之间的是腹股沟内侧窝，位于脐外侧襞外侧的是腹股沟外侧窝。前述各窝是腹壁较薄弱的地方，也是疝的好发部位。

三、腹膜与腹、盆腔脏器的关系

腹、盆腔器官被腹膜覆盖的程度不同，可分为三类(图7-1)。

（一)腹膜内位器官 

指表面全部被腹膜所包裹的脏器。如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。

（二)   腹膜间位器官 

指表面大部分为腹膜覆盖的器官。如肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、膀胱和直肠上段。

（三)腹膜外位器官 

指仅一面或一小部分被腹膜覆盖的器官。如肾、肾上腺、输尿管、十二指肠降部和水平部、直肠中下段及胰等。

一、  腹膜腔的分区和间隙

以横结肠及其系膜为界，可将腹膜腔分为结肠上区和结肠下区。

（一)结肠上区

结肠上区supracolic compartment 为膈与横结肠及其系膜之间的区域。此区脏器之间的间隙总称为膈下间隙sobphrenic space。内有肝、胆囊、脾、胃和十二指肠上部等器官。结肠上区以肝为界可分为位于肝上面与膈之间的肝上间隙和位于肝下面的肝下间隙（图7-2)。

1．肝上间隙  借镰状韧带和左三角韧带分为右肝上间隙、左肝上前间隙和左肝上后间隙。冠状韧带两层间的裸区与膈之间称膈下腹膜外间隙。

2．肝下间隙  被肝圆韧带及与其相连的部分镰状韧带分为左、右肝下间隙，右肝下间隙又称肝肾隐窝，当人平卧时，此处为腹膜腔最低部位，因此，液体易在此积聚。左肝下间隙又被小网膜和胃分成左肝下前间隙和左肝下后间隙，后者即网膜囊。

（二)结肠下区

结肠下区infracolic compartment 为横结肠及其系膜与盆底上面之间的区域，内有空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠及盆腔诸器官。以肠系膜根和升、降结肠为界分为四个部分。

1．结肠旁沟  位于左、右结肠外侧。包括右结肠旁沟和左结肠旁沟。

（1)右结肠旁沟  位于升结肠和盲肠的外侧，上通右肝下间隙，下经右髂窝到达盆腔，故胃后壁穿孔时，其内容物可达盆腔，而阑尾的化脓穿孔时，脓液也可上达肝下，甚至形成膈下脓肿。

（2)左结肠旁沟  为左结肠与左腹侧壁之间的裂隙，由于膈结肠韧带的限带，不与结肠上区相通，可下达盆腔。

2．肠系膜窦  位于肠系膜根与左、右结肠之间（图7-6)。

（1)右肠系膜窦  位于升结肠和肠系膜根之间，此间隙的液体不易外溢，常局限于局部。

（2)左肠系膜窦  位于降结肠和肠系膜根之间，此间隙的液体向下可流入盆腔。

（邹锦慧  黄锦红)

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